上海地区45家医院2006－2010年抗精神病药利用分析

毛叶萌，黄堃，张明岛（.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海市 00030；.上海市食品药品监督管理局科技情报研究所，上海市 0033）

精神分裂症、器质性精神病等是比较多见的精神类疾病，致残率和疾病负担极高。国内资料[1]显示，精神分裂症终生患病率为5.69‰，时点患病率为4.75‰，女性患病率高于男性。目前，该类精神疾病的治疗仍主要依靠药物。临床上将主要作用机制与阻滞中枢多巴胺D2受体有关的药物称为传统（经典）抗精神病药或第1代抗精神病药（FGA），包括氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利等；将对中枢多巴胺D2受体的阻滞作用较弱，主要阻滞5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）的称为“非典型抗精神病药”或第2代抗精神病药（SGA），包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等。近年来，抗精神病药的销售金额和数量逐年增加，处方用药结构不断变化，尤其是SGA在临床应用中占据了主导地位[2～4]。本文就上海地区45家医院2006－2010年抗精神病药的应用情况进行分析，希望对抗精神病药的合理应用、生产、销售等起到一定的借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于上海市食品药品监督管理局科技情报研究所“长江流域医院用药信息网”收集的2006－2010年在上海地区具有代表性的45家医院（一级医院4家、二级医院20家、三级医院21家）的抗精神病药销售数据，包括抗精神病药的名称、规格、包装、销售金额及数量等。

1.2 方法

参照《新编药物学》（第16版）[5]及相关文献[6]对抗精神病药进行分类，采用世界卫生组织（WHO）提出的限定日剂量（DDD）分析方法，计算各药的用药频度（DDDs），DDDs＝某药的销售数量×规格/DDD。DDDs是将年度内通用名称一致的各厂家产品分口服和注射2种剂型分别合并求得。日均费用（DDC）＝某药的年销售金额/该药的DDDs[7]，DDDs的变化说明了药物临床用量的变化，反映了用药趋势，DDC的变化反映了用药费用的趋势。本文比较了5年内口服和注射用抗精神病药的用量及费用情况，同时对不同级别医院抗精神病药的使用及费用情况作了相关分析。

2 结果与分析

2.1 各年度口服抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计

各年度口服抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计见表1。

表1 各年度口服抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计Tab 1 DDDs，consumption sum and constituent ratio of oral antipsychotic drugs during the period of 2006－2010

由表1可见，5年间各年度FGA的总DDDs（平均（2076±127.26）千日）及总销售金额（平均（956±110.84）千元）均相对稳定，其中盐酸氯丙嗪的DDDs构成比在10%～22%之间，略大于其他药品；SGA的总DDDs（平均（4098.2±1246.3）千日）及总销售金额（平均（59091±26022.3）千元）均逐年增加，2010年的总DDDs和总销售金额分别是2006年的2.2倍和3.4倍。具体到药品来说，与2006年相比，2001年DDDs增幅从大到小依次是奥氮平6.2倍、阿立哌唑4.1倍、富马酸喹硫平2.5倍、利培酮1.6倍，氯氮平的DDDs有所下降；销售金额增幅从大到小依次是阿立哌唑7.2倍、奥氮平4.4倍、富马酸喹硫平3.1倍、利培酮1.6倍、氯氮平1.4倍。齐拉西酮、帕利哌酮和氨磺必利分别于2007、2009、2010年上市销售，总体用药呈上升趋势；丁二酸洛沙平5年中仅有少量应用。

2.2 各年度口服抗精神病药的DDC统计

各年度口服抗精神病药的DDC统计见表2。

由表2可见，5年间抗精神病药的总DDC逐年增加，其中FGA的DDC维持在0.5元/日左右，变化幅度极小，其增幅主要来自SGA的增长。SGA除20世纪70年代上市的氯氮平保持和FGA相同水平外，其他几个药品的DDC介于7.49～47.96元/日之间的较高水平。2010年，DDC最高的帕利哌酮是最低的五氟利多的184.5倍。

表2 各年度口服抗精神病药的DDC统计Tab 2 DDC of oral antipsychotic drugs during the period of 2006－2010

2.3 各年度注射用抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计

抗精神病药临床以口服用药为主，注射用药仅占抗精神病药总DDDs的0.6%左右，占总销售金额的2.3%左右。随着新型注射剂型注射用利培酮微球的上市，注射剂的应用结构有所变化。各年度注射用抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计见表3。

表3 各年度注射用抗精神病药的DDDs、销售金额及构成比统计Tab 3 DDDs，consumption sum and constituent ratio of antipsychotic drugs for injection during the period of 2006－2010

由表3可见，FGA中除舒必利注射液和盐酸硫必利注射液因药厂停产市场缺货外，盐酸氯丙嗪注射液、氟哌啶醇注射液、氟哌利多注射液和长效注射剂癸氟奋乃静注射液的用量均保持相对稳定。SGA中，注射用利培酮微球自2006年上市后，2007－2010年用量保持平稳，DDDs维持在1.6万日/年左右（平均（1.6±0.15）万日），而销售金额占据了绝对份额（94.7%～96%）。2007－2010年注射剂总DDDs是2006年的1.38～1.79倍，而总销售金额的增长远大于DDDs的增长，在11.45～14.32倍之间，其涨幅主要来自注射用利培酮微球。

2.4 各年度各级医院口服抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计

不同级别医院由于其功能定位、诊疗项目和患者人群的差异，可造成用药结构的不同。各年度各级医院口服抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计见表4。

表4 各年度各级医院口服抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计Tab 4 DDDs，consumption sum，DDC and constituent ratio of oral antipsychotic drugs in different grades hospitals during the period of 2006－2010

由表4可见，在DDDs和销售金额构成上，FGA的DDDs在一级医院和二级医院的构成比相仿，分别为63%和65%，占主要地位，三级医院则以SGA为主，DDDs的构成比占67%。销售金额构成在各级医院均是SGA占主导，从一级、二级到三级医院的构成比分别是87%、94.8%和98.3%，以三级医院最高。平均DDC从一级、二级到三级医院依次是1.8、6.94、9.0元/日，三级医院的平均DDC是一级医院的5倍。

2.5 各年度各级医院注射用抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计

各年度各级医院注射用抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计见表5。

由表5可见，各级医院所应用的注射用抗精神病药品种数不同，一级医院2种、二级医院4种、三级医院7种。氟哌利多注射液在一、二级医院的应用数量及销售金额占绝对优势，而长效注射剂则未应用；三级医院则以应用长效注射剂为主，癸氟奋乃静注射液和注射用利培酮微球占注射剂总DDDs的50%，销售金额则占总销售金额的95%以上。三级医院注射用抗精神病药的DDC分别约是一级医院的5倍和二级医院的7倍。

表5 各年度各级医院注射用抗精神病药的DDDs、销售金额、DDC及构成比统计Tab 5 DDDs，consumption sum，DDC and constituent ratio of antipsychotic drugs for injection in different grades hospitals during the period of 2006－2010

3 讨论

抗精神病药市场是全球第5大处方药市场。有数据显示，2008年全球抗精神病药总销售金额超过了160亿美元，全国16大城市样本医院的抗精神病药销售总额达2.98亿元，较2007年增加69.8%[8]。本文通过对上海地区45家医院的用药数据分析显示，该地区医院的抗精神病药总销售金额同样呈增长趋势。经分析表明，该地区医院的用药增幅主要来自SGA，而FGA的应用品种略有波动，数量保持相对平稳。FGA的作用机制为阻滞中枢多巴胺D2受体。分子生物学认为，多巴胺能系统有4条投射通路，其中阻滞D2受体可阻滞中脑边缘和中脑皮质通路，从而起到抗精神病的作用。然而，长期阻滞D2受体将导致锥体外系反应（EPS）、催乳素增高等严重不良反应，对患者的用药耐受性产生一定影响，所以临床应用未见增长。SGA被多数神经药理学家认为必须具有下述3个特征[9]：（1）对精神分裂症有较好疗效；（2）较少或不会引起EPS；（3）具有5-HT2和D2受体双重阻滞作用。临床上常用的SGA一般分为多巴胺D2和5-HT2受体阻滞药，选择性多巴胺D2/D3受体阻滞药，多巴胺D2、5-HT1A受体部分激动药和5-HT2A受体拮抗药、多受体作用药4类。对精神分裂症的阴性症状疗效显著，主要作用于中脑边缘系统，很少作用于基底节，仅起到治疗作用而较少EPS。氯氮平是最早在国内上市的SGA，但由于其致粒细胞降低等严重的血液系统不良反应，临床应用受到限制。利培酮的上市使SGA的应用再次兴起，至2010年，SGA品种已增至9个，销售金额呈较高增速。在有关SGA和FGA的系列研究中，国外研究结果显示，为期1年的精神分裂症患者药物治疗，应用FGA组和除氯氮平之外的SGA组，2组的生活质量评分、症状评分和治疗费用无明显差异。从因无效或不能耐受而停药所用时间（TTD）或停药率来判断疗效，奥氮平最有效，奋乃静与喹硫平、利培酮和齐拉西酮相当。对初发精神分裂症患者12个月的研究结果显示，停药率不能表明SGA比氟哌啶醇更有效，因为停药率并不一定和症状的改善有关。停药率和TTD与复发率、缓解率等其他短期疗效指标的一致性及相关性仍需进一步验证。但是，SGA对初发精神分裂症患者的起效和缓解比例大于氟哌啶醇[10～14]。国内关于抗精神病药对精神分裂症患者生活质量的影响研究显示，长期服用抗精神病药能不断提高精神分裂症患者的生活质量。SGA，尤其是奥氮平和喹硫平，对生活质量的改善要优于FGA[15]。SGA引起的副作用，如糖尿病及脂代谢异常、齐拉西酮对心脏的副作用等也越来越引起医患的关注。随着临床对SGA和FGA的更加广泛深入的应用和研究，对这2类药的认识会更加全面，从而有可能得到趋于一致的临床评价。

临床上选择治疗药物时，除了对疗效和不良反应的关注，药物的价格也是一个重要因素。表4和表5显示，由于三级医院的诊疗项目及患者人群相对一、二级医院有所不同，抗精神病药的使用品种及数量也有不同，口服抗精神病药的DDC从一级、二级、三级逐步增加，价格较高的利培酮注射剂仅在三级医院使用，在一、二级医院未有应用。

与此同时，药品的价格对药品的生产、流通等各环节也会产生较大作用，可影响到临床的用药结构。药品价格过高，造成患者的经济负担加重，定价过低生产厂商利润不足则影响药品的市场销售。如近年来一些药品的变化，就精神科用药而言，陆续有盐酸苯海索、碳酸锂、盐酸氯丙嗪、氟哌啶醇等市场短缺，造成医患用药困惑；价格高的药品却能比较稳定地占据市场，也因此使得药品的消费越来越高。从表2可见，2006年的DDC为5.88元/日，至2010年已增加到11.98元/日。为了降低诊疗中的药品费用，自1997年以来国家发展与改革委员会先后20多次强制性降低药品最高零售价[16]，各大城市也采用药品招标来控制药品的生产厂家和降低零售价。但是，药品总的实际销售金额却在持续上涨，主要有以下2个原因：（1）一些常用的价格低廉药品，由于利润低无人愿意生产、销售，医疗机构不得不选用一些作用相似但价格较高的药品；（2）新、特药和进口、合资药品一般价格较高，在医疗机构使用比例较大时会对药品的零售总额起到拉升作用[17]。因此，药品价格问题的妥善解决，既可减轻患者的经济负担，又可兼顾生产企业和销售企业的承受能力，也就是既要抑制药品价格上涨，又要避免常用低价药品在市场上消失。因此，从政策层面来讲，新药的审批、仿制药的合理定价、仿制药品种数量的限制、基本药物目录制度的制定和实施等均可能很大程度地影响到临床药物的选择和应用。

总之，抗精神病药的合理应用，兼顾有效、方便和经济，促使用药成本和收益达到最佳水平，是抗精神病药治疗所追求的最终目标。

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