临床药师医嘱审核干预对我院普外科不合理静脉用药的影响分析

闫美兴，柳 波，张七妹（青岛市立医院药学部，青岛市 266011）

在临床医疗过程中，安全、有效、经济地使用药物，尽量将用药错误、药物不良反应降到最低，是提高医疗质量的必要手段。目前，国内各大医疗机构相继采取了各种措施促进合理用药，临床医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的有力手段，药师运用药学知识对静脉药物治疗中的不合理用药进行有效干预，与医师、护士共同配合，以保证患者输液用药的安全[1]。本文通过对临床药师医嘱审核干预前、后普外科不合理静脉用药数据的统计分析，探讨临床药师医嘱审核干预对促进临床合理用药的作用。

1 资料来源

资料来源于我院东院普外科2009年3－11月随机选取的病历，因临床药师医嘱审核干预从2009年8月开始开展工作，故选择试验组为2009年10－11月随机选取的病历资料120份，对照组为2009年3－7月随机选取的病历资料120份。

2 方法与步骤

2.1 试验方法

课题采用随机对照的试验方法，选取临床药师医嘱审核干预前的病历为对照组，干预后的病历为试验组，各120例。病历观察的数据为不合理用药的例次，分抗菌药物和其他药物进行统计，每处不合理用药记为1次，使用SAS统计软件对干预前、后的数据进行统计分析，分别采用t检验和χ2检验的方法分析。

2.2 试验步骤

2.2.1 临床药师医嘱审核的内容。临床药师医嘱审核主要依据《中国药典·临床用药须知》[2]、《新编药物学》（第15版）[3]、药品说明书及大通医药“药物咨询及用药安全监测系统”，结合病程记录、病原学检查及其他检查结果对抗菌药物应用合理性进行评价，分抗菌药物、其他药物和其他不合理用药情况进行分析。本文主要以剂量、用法、溶媒和联用作为评价指标，考察临床药师医嘱审核对临床用药的影响。

2.2.2 临床药师医嘱审核的干预措施。药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线，避免有疑问的医疗决策继续执行下去，保证患者获得安全、有效的药物治疗方案，这也是药师所面临的重要问题，在实际工作中主要采用以下方法。1）临床药师首先对当天普外科的静脉用药医嘱进行审核，发现问题后进行登记。2）及时与病区医师取得沟通，反馈不合理用药情况，方式主要采取：①电话联系主管医师。当临床药师发现明显药物配伍禁忌或严重超量使用时，会在第一时间以电话形式告知临床医师修改医嘱。以电话联系的方式在医嘱审核工作之初比例较大，约占1/3左右，随着不合理用药的逐步纠正，目前占据比例较小，只有10%左右的医嘱需要电话紧急告知医师；其余均通过书面形式。②书面形式，向不合理医嘱科室主管医师书面下发“医嘱修正意见”。当临床药师发现非严重的不合理用药时，会以书面形式告知临床医师，详见图1。3）每月汇总科室不合理用药条目上报医院，由医院进行行政干预。4）事后的宣传教育，医嘱审核药师定期对不合理静脉用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊登在医院药讯上；同时，加强对医师、护士的用药宣传，以减少用药错误，如发现很多医师对抗生素剂量频度的选择不是很合理，就在医院大查房给全体医师作了合理使用抗生素的报告，讲解了抗生素后效应、浓度依赖型、时间依赖型等知识，提高了医师合理用药的水平。

图1 不合理用药告知书Fig 1 Notification of irrational drug use

3 结果

3.1 基本情况比较

2组基本情况比较见表1。

表1 基线比较结果Tab 1 Results of base line contrast

2组一般资料经t检验，在年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经χ2检验，2组的性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 医嘱审核干预前、后不合理静脉用药的比较

医嘱审核前、后不合理静脉用药情况统计结果见表2。

表2 医嘱审核前、后不合理静脉用药情况统计Tab 2 Statistic results of irrational intravenous administration before and after checking

由表2可见，医嘱审核干预前、后抗菌药物静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量和用法差异有统计学意义（P＜0.05），而不合理联用差异无统计学意义（P＞0.05）；其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究中未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象，也未发现有其他不合理用药的情况。

4 结论

4.1 一般资料情况

试验组和对照组入组病例在性别、年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），2组具可比性。

4.2 医嘱审核干预前、后不合理静脉用药情况

试验组和对照组在医嘱审核干预前、后的不合理静脉用药中，抗菌药物的临床使用已逐步趋于合理，其中干预后抗菌药使用的剂量和用法较干预前差异有统计学意义，用药逐步趋于规范；不合理联用差异无统计学意义，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。

其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用差异均有统计学意义，干预后的用药较干预前更为合理。

5 讨论

5.1 抗菌药物的不合理使用

5.1.1 剂量不合理。在查阅的病例中，很多临床医师按头孢替安2.0 g+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每日2次用药。头孢替安为第2代头孢类抗生素，药品说明书中静脉滴注时，每日0.5～2.0 g，分2～4次使用，个别严重的败血症患者，每天可增至4.0 g。显然医嘱中所用的剂量超出说明书的常规剂量。

5.1.2 用法不合理。典型病例：头孢曲松1.5 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，每日2次用药。按说明书，成人及12岁以上儿童，通常剂量是1～2 g，每日1次；危重或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4 g，每日1次。医嘱中每日2次使用明显不合理。

5.1.3 溶媒不合理。本次研究未发现有抗菌药物溶媒不合理使用病例。

5.1.4 不合理联用。如阿奇霉素和头孢菌素联用，阿奇霉素是快速抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白合成，使得细菌处于静止状态；而头孢菌素为繁殖期杀菌药，作用于细菌繁殖时期，影响细菌细胞壁的合成，所以两者合用必定降低后者的疗效。

5.2 其他药物的不合理使用

5.2.1 剂量不合理。胸腺肽为一种免疫调节药，很多临床医师医嘱为：胸腺肽320 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次。按药品说明书：静脉滴注，每次20～80 mg，溶于500 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，每日1次。如上用法明显超剂量使用。

又如环磷腺苷，说明书为：静脉滴注，40 mg溶于250～500 mL 5%葡萄糖注射液中，每日1次，银屑病可增至60～80 mg。但是临床多采用环磷腺苷80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，此种用法超出说明书中常规剂量。

5.2.2 用法不合理。医嘱查阅发现很多乳腺肿瘤病例，临床使用托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日2次用药。按照说明书，成人推荐剂量为5 mg，每日1次，疗程为6天，第1天采用静脉给药，第2～6天改为口服给药。如上用法明显不合理。

5.2.3 溶媒不合理。如某肝硬化患者，氯化钠注射液250 mL+多烯磷脂酰胆碱注射液10 mL，静脉滴注，每日1次用药。而多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（如氯化钠液、格林氏液等）稀释，正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒。

5.2.4 不合理联用。据报道，联合使用5种以上药物时，不良反应发生率为4.2%；20种以上时，不良反应的发生率为45%[4]。常见医嘱中有维生素C与胰岛素合用加入同一袋输液里，维生素C具酸性、还原性，在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统，易导致胰岛素失活，因此二者不能配伍使用[5]。另外，胰岛素是一个双链肽，有一定的等电点，和其他电解质等药物合用容易发生变性，降低疗效。维生素K1与维生素C合用，维生素K1具醌式结构为弱氧化剂，若与还原剂维生素C配伍，则醌式结构可被还原，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用[6]。由于全肠外营养（TPN）中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，还应关注乳剂的主要不稳定因素如二价阳离子、葡萄糖、氨基酸的浓度及相互比例，防止TPN出现破乳分层等现象[7]。

5.3 其他不合理用药情况

本次研究未发现有其他不合理用药情况。

5.4 临床药师医嘱审核干预的作用

静脉给药是药物治疗的重要途径之一，因其起效快、生物利用度高及便于控制血药浓度而受到临床重视。由于药物与药物之间、药物与机体之间相互作用的错综复杂，加之药物直接进入血液循环，故静脉用药之安全有效尤为重要。

目前临床存在大量用药不合理的情况，原因主要为：（1）药物品种繁多，新药、特药层出不穷，临床医师用药经验不足，对新药信息了解不够；（2）临床医师对药物的理化性质、稳定性及药物间的配伍禁忌等药学理论知识的了解相对不足，对多种药物混合后的相互作用、药品质量等重视不够；（3）高素质药师匮乏，有价值和可利用的参考资料较少；（4）药师参与临床工作还不够深入，工作中与医师、护士交流不够等。

临床药师医嘱审核对促进合理用药和加强药品管理有其非常重要的意义，药师可通过这个平台充分体现出药师的价值。药师通过审核医嘱，发现问题医嘱及时纠正，提高患者用药的安全性、有效性，避免了医疗隐患，体现了以患者为中心的药学服务模式和理念，提高了医院的现代医疗质量和管理水平。

5.5 医嘱审核对药师素质的要求

临床药师通过医嘱审核干预，有效提高了临床合理用药的水平，体现了药师的价值。但这项工作对临床药师的各方面综合素质提出了更高的要求：（1）要求医嘱审核药师必须具备综合分析医嘱和处方的能力，药师充分利用自己所学的药学专业知识，通过科学地分别药物与药物之间相互作用，要求药师更新知识，掌握新技术，不断积累工作经验，才能在工作中胜任。（2）目前，随着药学事业的不断发展，新药层出不穷，药物之间的配伍越来越复杂，临床常多联合用药，药师在审核医嘱中可利用的参考资料较少，有些说明书又不规范，使药师审核医嘱中缺少依据，存在一定的困难。（3）医嘱审核药师还应具备与临床医师建立共同探讨合理用药良好关系的能力，合理用药才能落到实处。

总之，医嘱审核的工作是一个不断完善并形成新的合理用药规范的实践。临床药师以系统的药学知识，通过查房、会诊、干预医嘱执行、药学信息咨询服务、用药知识教育等方面服务于临床，一切以临床和患者为中心，加强与医、护、患之间的沟通，为其提供切实、有效的药学服务，建立相互学习、相互协商的机制，就会更好地实现临床用药的有效、安全和经济[8]。

[1]毛静怡.药师在输液用药安全中的责任[J].中国药房，2009，20（25）：1999.

[2]国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].2005年版.北京：化学工业出版社，2005：457.

[3]陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003：48.

[4]戴自英，刘裕昆，汪 复主编.实用抗菌药物学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1998：223.

[5]贾公孚，谢惠民主编.药物联用禁忌手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：4531.

[6]赵嘉红，梁燕芳.静脉配置药物不合理用药医嘱调查与分析[J].海峡药学，2007，11（19）：112.

[7]陈 燕，王育琴，林 阳，等.全营养混合液临床应用情况探讨[J].中国药房，2007，18（2）：151.

[8]赵 语，聂 绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房，2009，20（19）：1519.