中西医结合治疗脾切除术后不明原因发热50例

王鹏利 王旗

（陕西中医学院附属医院 咸阳712000）

脾切除术后发热，是脾切除术后常见的并发症，有的发热持续时间长，波动不稳，可出现高热。发热率明显高于其他腹部手术，且原因众多，不仅加重了病人的痛苦和经济负担，也常常因为疗效不佳而困扰外科医生，是外科临床术后处理的难点。术中胰尾损伤、脾床渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下等被认为是术后脾热的主要原因。我科2005年6月～2010年6月因外伤而行脾切除或肝硬化门静脉高压症而行脾切除加分流或断流术50例（治疗组），均采用切脾时进行分束结扎脾蒂，并术后采用中医药治疗，疗效满意。现总结报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 治疗组50例，男36例，女14例；年龄12～69岁；其中因复合外伤必须行脾切除术者10例，肝硬化门静脉高压症而行脾切除加断流术者32例，分流术者8例。对照组48例，男32例，女16例；年龄10～70岁；其中因外伤必须行脾切除术者9例，肝硬化门静脉高压症行脾切除加断流术者30例，分流术者9例。所有入组病例均符合相关诊断标准：术后3 d至痊愈出院期间体温超过38℃者计为发热；经胸部X线平片、腹部B超、腹部CT检查，排除脾窝积液、脓肿或反应性左侧胸腔积液因素；患者全身情况较好，无明显中毒症状；血白细胞计数不超过10×109/L；抗生素、激素等治疗后体温不降或降后又升。经统计学处理，两组病人在性别、年龄、术式类型上均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用传统切脾方法。取左肋缘下斜切口或左侧经腹直肌切口，常规结扎脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带，游离、托出脾脏。于距脾门4～5 cm胰腺上缘扪及脾动脉搏动后于此处切开后腹膜，游离脾动脉，以7号丝线双重结扎。行常规3把脾蒂钳夹脾蒂，在靠近脾门的两把脾蒂钳之间切断脾蒂，切除脾脏。术后常规放置脾窝引流管，3～5 d后拔除，应用抗生素及营养支持疗法，纠正水电解质酸碱失衡，监测生命体征。

1.2.2 治疗组 在对照组的基础上，对术式进行改良。于脾门处将胰尾略行分离推移，置拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔细触摸，在充盈且略有弹性的脾血管之间的空隙（二级脾蒂间隙），分别在上、下脾蒂各安置2把血管钳，分别予以结扎、缝扎，切除脾脏[1～2]。术后采用当归六黄汤化裁治疗。药物组成：生地12 g，熟地12 g，生黄芪 20 g，黄芩10 g，地骨皮 20 g，当归 16 g，丹参 10 g，淡竹叶 10 g，麦冬10 g，石膏30 g，生甘草6 g。兼腹部胀满、食欲不振者（17例）加木香、厚朴、焦三仙；兼左上腹胀痛者（12例）加三棱、莪术；兼大便干结者（11例）加大黄、芒硝；兼汗出者（10例）加牡蛎、浮小麦。水煎服，每日1剂。

1.3 统计方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

1.4 治疗结果 术后3 d内治疗组、对照组体温均有明显升高，治疗组平均体温低于对照组，但差异无显著性（P＞0.05）。两组术后3 d后发热率、平均发热时间比较，治疗组明显低于对照组，差异有显著性（均 P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术后3 d后发热情况 (±S) 例

表1 两组术后3 d后发热情况 (±S) 例

分组 n 发热例数 发热率（%） 平均发热时间(d)治疗组 50 13 26 5.46±0.88对照组 48 22 46 9.32±1.56

2 讨论

脾切除术后常见有不明原因发热，又称“脾热”，是一种复杂的临床表现症状，体温升高可达38～39℃，常持续1～2周，临床上大多不能发现引起发热的原因。目前虽对脾热的机制尚未完全明了，但对脾热患者应首先排除胸腹膈下感染等并发症，无明显自觉症状及阳性体征。这种不明原因的持续发热可能与脾切除术后脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白的作用在短期内尚不能被其它网状内皮系统代替有关[3]。王洪波等[4]通过对脾切除术后免疫球蛋白IgG、补体C3、C4及IgM、IgA和白介素2、γ干扰素、白介素10的测定，以及手术前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD20+的细胞变化的监测，证实全脾切除术后机体免疫力是降低的。同时胰尾损伤、脾床渗出、吸收热、脾静脉血栓也是常见的原因。目前西医以应用抗生素及激素治疗为主，但效果不佳。而且用量不宜太大，使用时间不能太长。

胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门，两者关系密切，脾动脉多起自腹腔干，沿胰腺上缘走向左侧分支后进入脾脏，一般在距脾门1～2 cm处分为上下动脉支。脾静脉与动脉伴行，多在动脉后方。脾门段血管继续分支进入脾脏，30%距脾门0.6～2 cm分支，70%距脾门2.1～6 cm分支[5]。传统脾切除术在处理脾蒂时通常使用3把脾蒂钳直接钳夹，忽视了二级脾蒂间隙的存在，最容易损伤胰尾而致术后胰漏[6]，而“分束脾蒂结扎法”处理脾蒂时可避免损伤胰尾，防止胰漏，从而减轻了脾热。

中医学认为，手术创伤耗伤气血，致气血亏虚，阴液渐竭，虚火扰动。故采用当归六黄汤加减治疗。方中黄芪、地骨皮、生甘草为除烦热之圣药；当归、丹参养血活血；生地、熟地清热养阴；竹叶同石膏清心胃之火；麦冬同黄芩清肺肠之火：统论全方，养血育阴与泻火清热并进，补泻兼施，扶正祛邪。现代药理研究表明：黄芪、黄芩、当归、丹参、甘草、麦冬、生地均能调节人体免疫功能，其中黄芪、黄芩、当归能够增强网状内皮系统的吞噬功能；黄芩、丹参、甘草都具有明显的抗炎作用；黄芩、丹参对一些致热物质刺激所致的发热均有一定的降温作用。

笔者对比不同脾蒂处理方法术后患者体温变化情况，发现分束结扎脾蒂法行脾切除，并术后中医药治疗，对预防或减轻脾热有重要的临床意义。

[1]彭淑牅,彭承宏,陈力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):758-759

[2]王建中,刘鸿章,刘力,等.减轻脾切除术后发热的体会[J].中国普通外科杂志,2006,15(12):959-960

[3]戴植本,彭志海.门脉高压症与门静脉系统栓塞[J].普外临床,1993,8(3):150-152

[4]王洪波,周宁新,李志伟,等.门脉高压症患者脾切除术后免疫功能的改变及其与脾组织免疫细胞的关系[J].消化外科,2004,3(4):25

[5]陈维佩,韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):710-712

[6]房献平,陈显玉.巨脾切除术的操作问题[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):756-757