六味地黄丸加黄芪治疗气阴两虚证糖尿病肾病疗效观察

2011-05-07文平凡

实用中西医结合临床 2011年3期

文平凡

（广东省惠州市中医医院惠州516001）

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重并发症之一，其起病隐匿，病程进展缓慢，发病早期难以察觉，至晚期不可逆转。近年来发病率逐年上升，已经成为终末期肾病（ESRF）的首位致病原因和主要的致死、致残原因之一。其死亡率占糖尿病病人的27%～39%[1]，目前尚缺少较好的治疗方法。一旦进入临床糖尿病肾病即Ⅳ期糖尿病肾病，除降低血糖及应用ACEI类药物 (或应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)外，治疗措施不多。近3年来我院应用六味地黄丸加黄芪治疗糖尿病肾病气阴两虚证患者，取得显著疗效。现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我院2007年7月～2009年7月住院治疗糖尿病肾病病人40例，符合入选标准：（1）Mogensen分期Ⅳ期[1]。（2）糖尿病气阴两虚证候标准（《中药新药临床研究指导原则》2002）：主症：咽干口燥，倦怠乏力。次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌脉：舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细弦。（3）排除原发性及其它继发性肾病所致蛋白尿。病人随机分为两组，治疗组20例，男9例，女11例；年龄32～65岁，平均（52.5±11.5）岁；1型糖尿病2例，2型糖尿病 18例；病程 5～20年，平均（12.5±4.0）年。对照组20例，男10例，女10例；年龄34～67岁，平均（50.1±10.7）岁；1型糖尿病3例，2型糖尿病17例；病程6～21年，平均（11.0±5.0）年。两组在年龄、性别、病程等方面比较，P＞0.05，无统计学意义。

1.2 治疗方法两组病人均接受糖尿病肾病常规治疗。对照组采用单纯常规治疗，即格列吡嗪（Glipizide）5 mg，tid；阿卡波糖（Glucobay）100 mg，tid；卡托普利（Captopril）12.5 mg，bid。治疗组在上述常规治疗基础上加用六味地黄丸加黄芪（熟地黄20 g、山茱萸 20 g、山药 20 g、泽泻 15 g、牡丹皮 15 g、茯苓20 g、黄芪20 g），每日1剂水煎服，4周为1个疗程。治疗过程中若患者空腹血糖大于10 mmol/L，则采用胰岛素短暂冲激疗法控制空腹血糖在8 mmol/L以下。

1.3 观察指标两组患者分别在治疗前及治疗后测定24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)。

1.4 统计学方法使用SPSS11.5软件包进行统计学处理，所有数据用均数±标准差(±S)表示，组间变量比较用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后尿蛋白、肌酐、尿素氮较前减少（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表1 治疗前后检验指标变化 (±S)

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；组间对比，△P＜0.05。

治疗组对照组生化指标治疗前治疗后治疗前治疗后24 h尿蛋白定量(g/24 h)2.04±1.03 1.05±0.5*△1.94±1.10 1.50±0.80*SCr(μmol/L) 187±43 140±35*△ 184±52 155±45*BUN(mmol/L) 12.4±3.1 10.5±3.4*△12.8±2.4 11.4±2.8*

3 讨论

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[2]，可引起多系统损害。糖尿病肾病是其最常见的微血管并发症之一，多数研究认为20%～40%的DM患者合并DN。临床通常将DN肾小球滤过率增高、蛋白质、肾病综合征和肾功能衰竭分成4个阶段。其中蛋白尿的严重程度与预后密切相关，一旦出现临床蛋白尿，7年内约有50%患者进入ESRF，需要终生透析或肾移植[3]。DN属中医学“消渴”、“水肿”等范畴，为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为气阴两虚或阴阳两虚，标实为水湿、湿热、瘀血。对于DN的病因病机，历代各医家多认为是消渴日久、肾亏虚而成，同时累及心、肝、脾脏，伤阴耗气，阴损及阳是其基本发展趋势。糖尿病患者处于高糖利尿状态，血液浓缩，血流缓慢，微循环障碍导致肾脏灌注量不足、缺血缺氧，不能升清降浊，湿浊溺毒内停而成DN。故治当扶正与祛邪并举。临床以益气养阴、化瘀通络为主。

六味地黄丸出自于宋代钱乙《小儿药证直诀》一书，又名六味丸、地黄丸，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓六味中药组成，被誉为“补阴方药之祖”。适用于腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，舌燥咽干，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数等症。六味地黄丸的配伍精华在于“三补三泻”。方用熟地黄滋阴补肾、填精益髓为君药；辅以山茱萸肉滋养肝肾而固肾气，山药健脾益胃以助运化，共为臣药；三药相伍，滋养肝肾脾，为“三补”，其中重用熟地黄以补肾阴为主，是以补其不足而固其本之故。泽泻淡泄肾浊，茯苓渗利脾湿，二药合用引浊邪下行，起“推陈致新”之用；丹皮凉泄肝火，以利山茱萸肉之养肝。纵观全方，补泄结合，开合相济，以补为主，以泄为辅，共奏滋阴补肾之功。费伯雄在《医方论》有云：“药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”黄芪为豆科多年生草本植物黄芪的根，始载于《本经》，味甘，性微温，具有补气升阳、托毒生肌、利水退肿之功。黄芪自古被列为本草上品，为补气固表、利水消肿良药。此外尚有“逐五脏间恶血”、“通调血脉、流行经络”等功效。于六味中加入黄芪，补气升阳使补肾之力更彰，气阴两虚之证得愈。

现代药理研究发现，地黄水提取液能明显降低小鼠尿蛋白排泄，改善肾小球上皮细胞足突融合等病理变化。地黄浸膏预防给药2 h能有效保护肾线粒体的呼吸功能，且呈剂量依从关系，说明地黄有明显的肾缺血保护作用[4]。山药能较好地降低糖尿病小鼠组织过氧化脂质含量，有效地清除组织中的自由基，减轻自由基及其代谢产物对组织的伤害作用，从而促进组织修复和再生，对防治糖尿病并发症起着重要作用[5]。牡丹皮具有改善微循环、降血糖、降血压的作用[6]。茯苓中所含茯苓素具有免疫调节作用，在体内还可拮抗醛固酮活性[7]，而醛固酮除了对肾脏水钠有重吸收作用，同时也是一个重要致肾纤维化介质[8]。黄芪可减轻蛋白尿且具有降低血脂功能[9～10]。大量基础和临床研究证实，黄芪具有扩张血管、改善微循环、降低血浆渗透压和血液黏度、调节脂代谢的作用，能增加肾血流量，有利于过氧化脂质等有害物质的清除，减轻脂质在肾小球和肾间质的沉积和微血栓的形成，对肾脏具有保护作用。缪伟峰[11]报道，六味地黄汤能明显抑制糖尿病大鼠的肾脏肥大及降低β2微球蛋白排出。刘亮[12]报道六味地黄丸可抑制糖尿病肾病肾脏外周血核因子-kB(NF-kB)蛋白表达，表明该药物具有增强保护糖尿病肾病大鼠肾脏的作用。高建东等[13～16]在临床研究中均证实，六味地黄丸（汤）能减少蛋白尿从而保护肾功能。张建国等[17]还报道，六味地黄丸可以升高患者血清超氧化物歧化酶浓度而清除体内氧自由基达到护肾目的。

本临床观察显示，六味地黄丸加黄芪治疗气阴两虚证糖尿病肾病，疗效显著，为中医药防治DN拓宽了思路。但是确切的机制仍未完全阐明，方中哪些成分参与了疾病的治疗，对机体的哪些靶细胞产生了作用，尚不清楚，仍需进一步研究探讨。

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