低分子肝素佐治充血性心力衰竭的临床研究

高 丽,梁守清

充血性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,以肺循环和体循环淤血以及器官、组织灌注不足造成低氧血症为特征,继发致红细胞增多和血液黏度增高,从而使血液处于高凝状态,加重心肌损害。本研究应用低分子肝素佐治充血性心力衰竭,取得满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007年 10月—2009年 2月我院心内科收治的住院患者 62例。其中男 41例,女 21例;冠心病 29例,扩张型心肌病 13例,高血压14例,心脏瓣膜病 6例。将62例患者随机分为低分子肝素治疗组 31例和对照组 31例。治疗组中男 21例,女 10例;年龄 39～77岁,平均 (65±10)岁,病程 8个月 ～11年,平均 (4.4±2.2)年,心功能按美国纽约心脏病学会 (NYHA)分级标准Ⅱ级 9例,Ⅲ级 13例,Ⅳ级 9例;对照组中男 20例,女 11例;年龄 40～78岁,平均 (65±10)岁,病程 1～12年,平均 (4.5±2.7)年,心功能 NYHA分级标准Ⅱ级 7例,Ⅲ级 14例,Ⅳ级10例。两组临床资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予强心、利尿、扩血管、β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂等常规治疗,治疗组加用低分子肝素 5000U/次皮下注射,2次 /d,共 15d。

1.2.2 心功能检测 两组患者治疗前、治疗后 15d时行二维超声心动图检查,所用仪器为美国产 Acuson超声诊断仪,探头频率为 3.5MHz,测量 LVEDd、LVEF。

1.2.3 凝血功能检测 实验室检查:静脉采血以 109mmol/L枸橼酸钠抗凝,2500r/min离心 10min,采血后 2h内完成检测,检测指标:纤维蛋白原 (FPG)定量、D-二聚体 (D-dimer)定量测定,FPG为凝固法,D-dimer采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法定量测定,以 STAGO公司生产的 STA Compact全自动凝血仪测定。

2 结果

2.1 两组治疗后凝血指标的比较 对照组 D-dimer定量、FPG定量分别为 (755±512)g/L、 (4.2±1.0)g/L;治疗组D-dimer定量、FPG定量分别为 (476±285)g/L、 (3.5±0.9)g/L。两组比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 低分子肝素对心力衰竭患者心功能的影响 两组治疗前LVEDd、LVEF水平比较,差异无统计学意义 (P＞0.05)。两组治疗后 LVEDd水平明显降低,LVEF水平明显升高,与治疗前比较,差异有统计学意义 (P＜0.05)。并且治疗组治疗后LVEDd、LVEF水平改善状况均明显优于对照组,两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

表1 两组 LVEDd、LVEF水平比较 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

表1 两组 LVEDd、LVEF水平比较 (±s)Table1 Comparison of LVEDd、LVEF between two groups

组别 例数 LVEDd(mm) LVEF(%)对照组 治疗前 31 68.78±6.53 31.23±4.78治疗后 31 59.53±4.72 39.76±5.63治疗组 治疗前 31 68.57±6.41 32.46±4.83治疗后 31 53.15±3.96 45.24±6.01

3 讨论

充血性心力衰竭患者体内存在有高凝状态,此状态的产生与心力衰竭状态时的多种病理因素有关,如心脏的舒缩功能障碍、血液淤滞、组织缺血缺氧、血小板激活、血管内皮细胞损伤等。目前认为充血性心力衰竭时血栓形成的机制是:心腔扩大使心室顺应性下降、心搏出量降低、血流异常,血小板异常,血管内皮细胞损伤,内皮下胶原暴露,从而激活血小板和凝血酶[1];另外 D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解而产生的最简单的特异性降解产物,增高既反映了继发性纤溶亢进的存在,也间接地反映凝血酶活性的增强[2],这些异常增加了心力衰竭时血栓形成的危险性,而且影响了左室收缩功能。

本研究表明,低分子肝素治疗慢性心力衰竭,明显改善了心功能,提高了射血分数,作用机制是多方面的。 (1)低分子肝素具有明显的利尿作用,其利尿作用可以减轻心脏的负荷从而改善心功能。机制包括:通过抗凝、促纤溶活性,改善肾脏的微循环,溶解在肾小球毛细血管形成的微血栓,增加肾灌注量;抑制醛固酮的合成和分泌;增加肾小球滤过膜的负电荷,维持肾小球滤过膜的通透性,使带电荷的白蛋白不易通过,从而减轻蛋白尿;抑制内皮素的合成及作用;抑制激活的补体分解产物;对抗激肽系统。(2)低分子肝素可降低血黏度,心力衰竭时大量使用利尿剂后常常因血液浓缩、红细胞聚集,从而使血黏度增加,加重血液的高凝状态,而低分子肝素能增加血管壁和血细胞表面的负电荷,降低血细胞聚集力和血液黏滞力,改善微循环,缓解心力衰竭的高凝状态[3];另肝素促使释放的酯酶能降低 LDL、VLDL、三酰甘油和胆固醇,同时增加 HDL,从而降低血脂,降低血黏度,减轻高凝状态[4]。(3)低分子肝素具有保护内皮细胞的功能,从而具有防止血栓形成[5]。

本研究亦表明,低分子肝素能够明显改善心力衰竭患者的高凝状态,心力衰竭患者血浆 D-二聚体及纤维蛋白原显著增高,提示病理因素在激活凝血系统的同时,也激活了纤溶系统。充血性心力衰竭患者体内的高凝状态与心功能的严重程度有明显关系,提示我们应对其微血栓形成的并发症应高度重视,给予一定的抗凝治疗,控制高凝状态的进展,从而可提高治愈率,改善预后。低分子量肝素具有强的抗血栓形成作用、皮下注射生物利用度高、长的消除 t1/2[6],它降低对血浆中脂肪分解活性的刺激,还可降低发生肝素相关性血小板减少的可能性,在使用普通肝素或口服抗凝血药有禁忌的患者中也能安全地使用[7]。低分子量肝素保留了普通肝素抗血栓形成作用,减轻或避免了普通肝素的不良作用[8]。

综上所述,低分子肝素不良反应小,使用方便,其抑制了血液高凝状态,阻止或延缓了心功能的恶化,从而实现了对心力衰竭患者的保护作用,是治疗充血性心力衰竭的有效方法之一。

1 赵金晶,傅鑫,张湘兰.充血性心力衰竭患者血凝指标检测的意义 [J].心血管康复医学杂志,2002,11:118-120.

2 陈冰雪,武兴权,张永贵,等.充血性心力衰竭患者凝血系统改变的观察 [J].临床内科杂志,1999,16:207-208.

3 Squizzato A,AgenoW,Cattaneo A,etal.A case reportand literature review of portal vein thrombosisassociated with cytomegalovinis infection in immunocompetenl patients[J].Clin Infect Dis,2007,44:13-16.

4 Deepa PR,Varalakshm i P.Beneficial cardio-renovascular effects of a lowmolecular-weight heparin-derivative oil adriamycin-induced gtycosam inogly-canuna and tissue lipid abnormalities[J].Toxicology,2005,211:77-85.

5 Goldhaber SZ,Berkwits M.Trials that matter:can patients with venous thromboembolism be treated with fixed-dose subcutaneous unfractionated hepain?[J].Ann Intem Med,2006,145:929-931.

6 Fareed J,Hoppensteadt SA.Pharmacology of lowmolecularweightheparin[J].Sem in Thromb Hemost,1996,22:13.

7 刘庆利,于慧春.低分子肝素联合疏血通治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性 [J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(11):955.

8 石根萍.瑞替普酶联合低分子肝素治疗 ST段抬高型急性心肌梗死的临床研究 [J].中国全科医学,2010,13(7):2109.