心脏再同步治疗晚期扩张型心肌病的临床研究

罗 巍,周海依

扩张型心肌病 (DCM)病因不明,无法进行特异性治疗,晚期主要表现为进展性心力衰竭 (HF)和心律失常[1],现在治疗的目的是有效控制 HF和心律失常,缓解免疫介导的心肌损害,提高患者的生活质量和生存率。而进展性 HF和反复出现的恶性心律失常是晚期 DCM患者住院和死亡的最主要原因,其病死率较高。心脏再同步治疗 (CRT)是近年来 HF治疗的重大进展,是指双心室起搏治疗慢性 HF。其主要作用机制是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步,增加心室排空和充盈[2];以及通过优化房室传导,增加心室充盈时间,减少房室瓣反流,提高射血分数,从而改善心功能,已经循证医学证实 CRT可以改善生活质量,目前已经被 2007年我国慢性HF诊疗指南推荐用于晚期 HF的治疗,其植入的适应证是:左室射血分数 (LVEF)≤35%;窦性心律,左室舒张末内径(LVEDD)≥55mm,心脏运动不同步 (目前标准为 QRS波120ms)[3];尽管使用了优化药物治疗后,NYHA心功能分级仍在Ⅲ ～Ⅳ级。COMPANION试验[4]证实重度 HF伴有 QRS波延长患者,CRT能够降低全因病死率或住院的风险。本研究对近 3年的 45例 DCM晚期常规抗 HF治疗疗效不好的患者植入 CRT,并随访观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2007年 1月—2010年 1月我市共 4家三甲医院的植入 CRT的 DCM患者 45例,并符合以下条件:(1)均经冠状动脉造影 (CAG)排除冠心病;(2)充分抗 HF药物治疗后,NYHA心功能分级仍在Ⅲ ～Ⅳ级;(3)窦性心律;(4)经心脏超声测量 LVEDD≥55mm,LVEF≤35%;(5)QRS波≥120ms伴有心脏运动不同步,组织多普勒显现像技术测定左心室 12个节段收缩达峰时间的标准差为左室不同步指数[1](Ts-SD)≥32.6ms;(6)签订手术同意书。其中男 13例,女 32例;年龄 45～78岁,平均 (55±11)岁;NYHA心功能分级 Ⅲ ～Ⅳ级;LVEF 12%～35%,平均 (26.3±8.6)%;LVEDD 55%～90%,平均 (73±13)%;QRS时限(134 ±28)ms。

1.2 方法 脉冲发生器采用圣优达公司 ST JUDE MEDICAL5596IS-1、ST JUDE MEDICALV-350和美敦力公司的INSYNC8040、INSYNC8042,心房和右室采用普通的起搏电极,左室采用美敦力公司的 4193电极和圣优达公司 QUICKSITE1056T/86cm电极。植入技术[2]:手术从左侧进行,选择左锁骨下静脉穿刺送入引导钢丝,然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦,通过送入的带球囊的造影导管沿鞘送入冠状静脉窦,球囊充盈后,打入造影剂,再行逆行冠状静脉窦造影,显示冠状静脉窦及血管分布,撤出带球囊的造影导管,送入左室电极,最好选择左心室侧或后静脉,或者术前心脏超声提示收缩最延迟部位的相应靶血管。测试起搏阈值,最后再植入右心房、右心室电极,分别测试满意后进行固定,连接三腔起搏器,并植入左胸前皮下囊袋内,囊袋的制作方法为常规起搏器囊袋但要稍大些。术后常规给予抗炎 5～7d,7d撤线,设置AV间期及 VV间期。术后同时继续标准化应用受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂等抗 HF药物治疗。术后复查心电图及 QRS时限,每 2个月测定心脏超声测定 LVEF及LVEDD,心电图,NT-ProBNP,Ts-SD,评估心功能的分级,6min步行试验,程控左室电极阈值。

1.3 观察与随访 均于术前和术后 6个月、12个月进行心功能评估,心电图检查,测定 QRS波宽度,采用 NYHA心功能分级法评估心功能,测定 NT-ProBNP,超声心动图包括LVEF、LVEDD、房室瓣反流速度,6min步行试验。

1.4 统计学方法 采用 SPSS统计软件进行统计学分析,计量资料采用 (±s)表示,采用 t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 所有患者均成功植入右房-双心室三腔起搏器,并且无术后并发症。所有患者均经过冠状静脉窦植入左室电极,左室电极起搏阈值 (1.0±0.5)V/0.4ms。

2.2 临床疗效 术后随访 6～12个月心功能分级、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、NT-ProBNP水平、QRS波宽度较术前均明显改善,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。所有患者随访 12个月以上,无主要心血管事件 (MACE)发生,程控测定左室电极阈值 (1.0±0.4/0.4ms),电极稳定未出现起搏器功能障碍。与术前相比,心功能分级、LVEF、LVEDD、房室瓣反流速、6min步行试验均明显改善。本研究显示很好临床疗效,患者的心功能改善,LVEF显著上升,LVEDD缩小,左室发生逆重构,QRS波宽度减小。2例出现脑卒中死亡,1例发现肺癌。

表1 术前、术后各项指标比较Table1 Comparison of indicators preoperative and postoperative

3 讨论

CRT已经成为目前晚期 HF治疗的有效手段。并经过多个临床研究试验证实包括:充血性 HF起搏治疗研究 (Path-CHF),心室多部位起搏治疗充血性 HF的多中心临床研究(INSYNC),心肌病多部位起搏治疗临床研究 (MUSTIC),多中心 INSYNC随机临床研究 (MIRACLE)。其中 MIRACLE研究中[5]得出,CRT与非接受 CRT的 HF患者,前者 6min步行试验距离明显改善、生活质量分数、总运动时间、LVEF明显改善,LVEDD减少 5mm。肯定了 CRT在严重晚期充血性 HF中的价值。

对于有些患者植入 CRT效果欠佳或无明显疗效的原因可能有:(1)未能严格把握适应证,Stefan等[6]证实,轻微(NYHA I或 II)、心房纤颤、较轻的传导异常、起搏器依耐的患者并不能因为植入 CRT而获益。(2)QRS波并不能准确反映心脏收缩不同步,有数项研究表明组织多普勒显现像技术测定能准确反映心室收缩不同步。Butter等[7]报道了 CRT刺激位点对 HF患者收缩功能的影响,结论是左室游离壁刺激的 CRT装置能更明显地改善左室收缩功能。左室电极未能准确定位是影响疗效的原因之一。 (3)CRT植入术操作复杂、技术难度大,而且 HF患者病情重,器械植入并发症相对较多,要求术者必须有丰富的器械植入经验,规范操作、严密观察,保证手术质量。(4)术后个别患者未复诊,做定期的起搏器参数优化和程控,及时识别 CRT的故障。

晚期 DCM至 HF患者室内传导异常会导致心室不同步化,进而产生反常间隔室壁运动,收缩前房室瓣反流,降低左室舒张充盈时间,CRT能增加左室充盈时间,减少间隔部运动障碍,降低房室瓣反流,从而改善最佳药物不能控制的 HF患者的功能状态[8]。许多早期的观察性研究和一系列的随机对照试验 (INSYNC、PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、MIRACLE-ICD、COMPANION、CARE-HF)均充分证实了 CRT的安全性及长期效果。本研究证实对于 DCM晚期充血性 HF患者采用 CRT植入与理想的药物治疗相结合能够进一步逆转心脏重构,降低患者的住院率和病死率,改善生活质量,至于CRT长期疗效,仍需等待进一步观察。

1 梁咏梅,刘枫.卡维地洛对扩张型心肌病心力衰竭患者心室重构和心功能的影响 [J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(5):593.

2 张澍,黄从新.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程 [M].北京:人民卫生出版社,2007:621-622,631-641,649-650.

3 Lindenfeld JFeldman AM,Saxon L,et al.Effects of cardiac resynchronization therapy with orwithout a defibrillator on survivaland hospitalizations in patientswith New York Hear Association class IV heart failure[J].Circulation,2007,115:204-212.

4 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 [J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

5 St John Sutton M,Plappert T,Abraham WT.Echocardiogrphic predictors of functional class changes during cardiac resynchronization therapy:results of the MIRACLE trial[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(5):107.

6 Stefan H,Hoholoser,Eric N.Prystowsky CRT-D use in heart failure:too little or toomuch?[J].European Heart JournalSupplements,2007,9(Suppl):9-16.

7 Butter C,Auricchio A,Stellbrink C,et al.Effects of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients[J].Circulation,2001,104:3026-3029.

8 杜峰.心脏再同步治疗在慢性心力衰竭中的应用 [J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(4):246-249.