异染性脑白质营养不良1例报告及文献复习

戚静刘坚

·病例报告·

异染性脑白质营养不良1例报告及文献复习

戚静*刘坚△

脑白质营养不良是指中枢神经系统正常髓鞘生长受累所致疾病，该类疾病应只包括那些由遗传决定的脑白质病。异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）为脑白质营养不良中的较常见类型，此病又称异染性白质脑病，是一种严重的神经退化性代谢病，系常染色体隐性遗传性疾病，MLD是由于硫酸脑苷脂及其他含硫酸的糖脂不能脱硫酸，而沉积在全身组织的溶酶体中，主要在中枢及周围神经系统中，其次有肾、胆囊、肝等，最终导致神经系统脱髓鞘而形成的进展性、退化性神经系统疾病。MLD是一种并不很少见的遗传代谢性疾病，在临床工作中需加强对此病的认识，本文的报道以期达到此目的，尽可能减少误诊。

1 临床资料

患者女，3岁。顺产。1岁前四肢力量无明显异常，踢物时双腿有力，发育未见异常，但1岁3个月时患者尚不能独立行走，步行不稳，姿势异常，1岁半时仍然如此，当时查体：神清，智力一般，言语不清，步态异常，四肢肌力Ⅴ－级，肌张力低，双下肢腱反射差，未引出病理反射。肌电图检查提示四肢周围神经传导速度减慢。腰穿脑脊液检查提示压力正常，脑脊液清亮、无色、蛋白含量稍偏高、细胞数正常。头颅MRI无明显异常。神经科医生诊断“吉兰－巴雷综合征”。约4个月后患者肌张力增高，肌力较前下降，四肢腱反射活跃，在外院诊断为“脑瘫”而被建议行康复治疗，症状进行性发展，四肢痉挛性瘫痪渐加重，伴肢体疼痛，后来出现饮水呛咳、吞咽困难、全身肌肉萎缩，语言功能、智力也渐下降，行头颅MRI、上腹部彩超检查以及外周血白细胞芳基硫酸酯酶A（ASA）活力测定，结果MRI检查提示双侧脑白质侧脑室旁（见图1、2）、半卵圆中心（见图3）片状长T1、长T2信号，上腹部彩超检查提示胆囊壁增厚，胆管存在扩张，ASA活性4.8 nmol·h－1·mg－1蛋白，提示明显较正常缺乏，诊断MLD。

2 讨论

据报道，MLD发病率约为1∶40000［1］。按发病年龄，临床上可将MLD分为婴儿晚期性、少年型及成人型，其中婴儿晚期型占50%～60%，婴儿晚期型发病年龄为1～2岁，患儿出生后有一段正常生长发育过程，继之出现运动能力及智力的倒退，发病早期表现为多发性周围神经病变，无力，肌张力低，腱反射消失，可出现数月至1年多，继之出现锥体束受损表现，四肢肌张力增高及疼痛，四肢腱反射亢进，有的出现癫痫发作，视力及听力受累，进行性瘫痪、饮水呛咳、吞咽困难，言语、智力倒退，最后患儿失明、失语，对外界无反应［2］。本文报告的1例婴儿晚期型患者在出生后的确有一段正常的生长发育过程，但在1岁多时仍不能正常步行，起初也表现为多发性周围神经病变的表现，肌电图检查也提示周围神经脱髓鞘（传导速度减慢），经过数月后表现出中枢神经受累的情况，四肢痉挛性瘫痪，以下肢为重，伴语言和智力进行性倒退，与通常的文献报道基本相符，结合ASA检查结果以及头颅MRI结果，诊断MLD。通过对此患者临床表现经过以及有关文献的复习，对MLD的临床表现及诊断问题需注意以下方面： 对于婴幼儿，出现肢体无力、步态异常、肢体共济失调等表现时，若早期仅表现为周围神经受损，也需行头颅MRI检查，即使当时头颅MRI无异常，也不能轻易确诊为仅仅周围神经疾病，仍需严密观察病情变化，对于有MLD家族史的患者更需谨慎，可行诱发电位作初步筛查，再检查血ASA作进一步筛查；若行头颅

图1 、2 头颅MRI T2成像侧脑室周围可见稍高信号

图3 头颅MRI T2成像半卵圆中心可见稍高信号

MRI检查提示双侧大脑半球白质对称性病变，在排除了可能由于非遗传性的获得性或环境因素所致的情况如炎症、免疫、缺氧、中毒等所致的白质病变后也有必要行针对周围神经的体检及必要的辅检，因为部分婴儿晚期型MLD患者周围神经改变伴随或先于中枢神经系统的改变，而成为该型的首发症状［3］。若提示周围神经髓鞘病变，行ASA活性检查是十分必要的。本例患者的首发症状即为周围神经病变症状。MLD患者早期即可能出现脑脊液蛋白细胞分离情况，结合患者病初的临床表现以及肌电图提示的周围神经脱髓鞘表现，可能即会诊断为“吉兰－巴雷综合征”（Guilain-Barre syndrome，GBS）。但值得提醒的是：对于婴幼儿，运动功能异常、肌电图检查提示周围神经病变时，不能轻易诊断GBS，这时的临床表现可能为另一种疾病的一部分表现或早期的临床表现，思路需更开阔一些。

MLD与脑瘫不同，脑瘫患者多有围产期脑损伤病因，出生后即有运动障碍存在，随着年龄增长和功能锻炼，运动障碍可有一定改善而有别于MLD。MLD在出生后有一段正常生长发育过程（往往1年以上），之后才表现为运动功能与智能倒退，本例患者即如此。在病初仅表现出周围神经受损症状时不易误诊为脑瘫，在后来出现了中枢性运动障碍，双下肢痉挛性瘫痪、姿势异常时，可能易误诊为脑瘫。可见认真询问病史、认真做鉴别诊断的重要性。

对于脑白质病变的检查，MRI优于CT，特异性T2加权像更能较清楚地反映病变的部位和程度。MLD患者头MRI可能出现双侧侧脑室周围的白质对称性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。早期病例异常信号可出现在侧脑室前后角处，随着病变进一步扩大，融合成片，向半卵圆中心发展，最后可累及皮质下白质。磁共振质子波谱学（magnetic resonance spectroscopy，MRS）表现可以反映 MLD脑内异常病理及生化改变，MRS能够在MLD脑组织结构改变之前发现生化代谢的异常［4］，敏感性较好，对于MLD的早期诊断有积极的意义。本文的此例患者病初头颅MRI平扫无明显异常，若当时也行MRS检查，也许能增加发现异常的可能。

MLD此病也可能累及患者的肾、胆囊、肝等，胆囊超声的异常可作为本病辅助的临床诊断，与其他类型的脑白质营养不良相鉴别［5］。本文此例患者在后来出现头颅MRI异常时肝胆彩超检查提示了胆囊、胆管的异常，与文献报道也相符。

总之，MLD病情可进行性发展，症状可逐渐增多，早期易误诊，提高对本病的认识有助于减少误诊，对儿科医生及成人神经内科医生皆有必要提高对本病的认识，对可疑患者测定外周血白细胞ASA活性以及基因分析是诊断MLD的重要依据。

［1］Singh RK，Leshner RT，Kadom N，et al.Isolated cranial nerve enhancement in metachromatic leukodystrophy［J］.Pediatric Neurology，2009，40（5）：380－382.

［2］ 施惠平.异染性脑白质营养不良［J］.中国实用儿科杂志，2009，24（7）：507－510.

［3］ 张巍，王朝霞，袁云.婴儿晚期型异染性脑白质营养不良一例报告［J］.中华神经科杂志，2004，37（4）：380－381.

［4］ 陈雷，杜湘珂.家族性异染性脑白质营养不良的磁共振成像及磁共振质子波谱表现：附3例报告及文献综述［J］.中国医学影像技术，2003，19（6）：738－741.

［5］ 张五昌，吴沪生，刘天慈，等.异染性脑白质营养不良的临床及实验室研究［J］.实用儿科临床杂志，1999，14（2）：98－99.

R742 （

2011－02－27）

A （责任编辑：李立）

* 湖北省襄阳市中心医院神经内科（襄阳 441021）

△ 湖北省襄阳市中心医院儿科