脑外伤患者心灵理论家属评定量表的编制和信效度研究☆

脑外伤后精神障碍是康复医学和法医精神病鉴定中的热点问题［1］。除了传统的智力、记忆、人格改变等元素外，一些新提出的、与患者社会功能联系更密切的心理成分，如心灵理论、前瞻记忆、内隐记忆等，正受到研究者越来越多的关注［2］。其中，“心灵理论（theory of mind，ToM）”是指个体对自己和他人心理状态的理解和推测能力，并由此对相应行为作出因果性的预测和解释。既往研究显示，脑外伤患者存在心灵理论的损害［3－6］。但目前此类研究所使用的测评方法来源于儿童孤独症患者的研究，成人被试缺乏代入感，对被试现实生活中的表现反映也不够好，部分损害较轻的患者还会发生天花板效应。故对于成人脑外伤患者，有必要开发更合适的评测工具。由于脑外伤患者往往同时存在语言功能、智力、记忆力、注意力的损害，难以完成复杂的心理学测试，对自身能力的估计往往不准确，而家属长期照顾患者，对患者实际生活表现比较熟悉，故采用家属评定的方式可能更为恰当。故本研究拟在参考前人测评方法的基础上［7－8］，选取能反映患者实际生活表现的条目，编制脑外伤患者的家属评定量表，并对信效度进行验证，为临床康复评定和司法鉴定中社会功能的评定提供参考工具。

1 对象和方法

1.1 研究对象 来自绍兴文理学院司法鉴定所 2010年8月至2011年7月做法医精神病鉴定的脑外伤康复期患者及其家属。脑外伤患者入选标准：脑外伤经头颅CT或磁共振成像检查证实，由2名神经外科主任医师复核影像资料和临床诊断，距脑外伤时间大于6个月，处于治疗终结期，病情稳定，无失语或视听障碍，年龄≥18岁，2项必选数字记忆测验（筛查夸大或伪装）成绩≥18分。家属入组标准：患者一级亲属，即配偶、父母、成年子女或同胞；年龄≥18岁；小学及以上文化程度，会读写；过去一年中至少6个月和患者共同生活，同意参加本项调查；无精神疾病史。共收集符合要求的脑外伤患者196例，其中男148例，女48例；年龄18～60岁，平均（40.92±11.64）岁；受教育年限0～15年，平均（7.40±3.07）年。病例组家属共226名，其中男54例，女172例；年龄18～55岁，平均（40.73±10.98）岁；受教育年限0～13年，平均（7.43±3.01）年。196位家属完成了首次评定，其中30名家属参与了量表编制的访谈，168位家属完成了间隔两周的重测评定，30例患者有两名家属同时评分以检验观察者信度。

病例组的脑外伤情况：损伤部位：顶叶4例（2.04％），额叶36例（18.37％），颞叶29例（14.80％），枕叶6例（3.06％），两个及以上脑叶121例（61.73％）。昏迷时间：24h以内128例（65.31％），24h以上68例（34.69％）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）［9］：8分及以下34例（17.35％），9分－12分48例（24.49），12分～15分114例（58.16％）。

对照组：为80名来自绍兴文理学院后勤集团的正常成年人，身体健康，无精神疾病和神经系统疾病史；由其家属完成本评定量表，家属身体健康，无精神疾病和神经系统疾病史。其中男63名，女17名；年龄21～58岁，平均（41.61±10.28）岁；受教育年限2～15年，平均（7.70±2.67）年。对照组家属共110名，其中男25名，女85名；年龄21～60岁，平均（42.33±10.63）岁，受教育年2～15年，平均（7.53±2.89）年。80名家属完成了首次评定，75名家属完成了重测，30名被试有两位家属同时评分。

病例组和对照组的性别、年龄、受教育年限差异均无统计学意义（χ2＝0.33，P＞0.05；t＝－0.46，P＞0.05；t＝－0.76，P＞0.05）。病例组家属和对照组家属的性别、年龄、受教育年限差异亦无统计学意义（χ2＝0.06，P＞0.05；t＝－1.26，P＞0.05；t＝－0.27，P＞0.05）。

1.2 量表编制流程 ①自行编制条目：研究组根据心灵理论的定义，参考儿童心灵理论的测验工具，查阅国内外有关心灵理论的文献［3，7－8］，列出127个条目库；②量表初稿形成：然后与30例脑外伤患者家属访谈，向家属解释心灵理论的含义，请家属列出脑外伤患者在日常生活中心灵理论缺陷的具体表现，在此基础上修改形成87个条目的初稿；③量表测试版形成：经研究组集体讨论，修改部分表述，考虑到主观评定可能带来的误差，尽量从外显行为上，例如对他人行为的判断、自己行为对他人的影响、对他人情绪、信念、愿望、兴趣的理解，从上述这些方面来选择条目，得到66个条目的第二版。然后请5位具有高级职称的心理咨询师、精神科医生对量表条目逐一审查，评议条目的代表性、适用性和结构，精简重复的条目，根据内容归纳为人际交往、信念理解、情绪理解3个维度。考虑到数据采集的准确全面和测试时间长短，每个维度拟15个左右的条目。采用0－4五级评分：0－无，1－很少如此，2－有时如此，3－经常如此，4－总是如此。在量表表述上注意采用各种文化程度都能理解的表达形式，形成47个条目的测试版；④预测试：请家属对被试进行评分，为减小家属的夸大和伪装，向家属说明本次评定结果为科研所用，与精神伤残鉴定无关，并在精神鉴定报告交付给委托方之后，由家属完成测试量表；⑤正式版形成：量表回收后，经仔细检查，剔除回答不全者，病例组获得196份有效答卷，对照组获得80份有效答卷。对测试结果进行项目分析和因素分析，根据分析结果形成44个条目的正式版。

1.3 信效度检验 ①重测信度：首次评定后两周由家属对被试进行再次评定，评价重测信度；②观察者信度：两组各30名被试由两名家属同时独立评分，评估不同评估者的一致性；③校标效度：既往心灵理论研究常用错误信念任务、解释性心灵理论任务、失言识别任务作为评测工具［10－11］，信效度良好［7］，本研究以此作为检验校标效度的金标准。3项任务均由主试给两组被试讲故事或看图片，然后主试提问题，根据被试的回答评分，具体方法参见文献［5－6，11］。对3项任务得分和本量表的得分进行Spearman相关分析，比较两种方法的一致性。

1.4 统计方法 采用SPSS11.5对数据进行统计分析。项目分析方法为每组预测试结果取上下27％为高分组和低分组［12］，采用独立样本t检验分析各个条目的区分度。采用因素分析法分析量表的结构，以主成份分析法提取公因子，结合方差最大正交旋转，获得量表的公因子。量表的信效度分析均基于正式版数据进行，内部一致性采用克郎巴赫（Cronbach）α系数和各条目分与总分的Spearman相关系数来检验，信度检验均采用配对t检验和相关分析计算。两组进行独立样本t检验来分析量表的区分效度，对被试本人和家属测评两种方法的得分进行Spearman相关分析来检验量表的校标效度。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 量表测试版的项目分析和因素分析 本量表47个项目在两组的高分组和低分组间的差异均有统计学意义（t值在－13.95～8.21之间，P均小于0.01），表示测试版所有项目均具有较好的区分度，能区分出不同程度的受试者。

病例组47个条目测试版的首次因素分析，得到4个特征值大于1的公因子，第5个因素包括条目数较少，主要反映了异常的心灵理论内容，与本量表测查心灵理论缺陷的初衷不符，故将这此条目（3项）删除。再次因素分析显示，共有3个公因子的特征值大于1，分别为24.90、5.40、2.71，其解释的变异分别为29.88％、24.40％、19.76％。累积解释的变异量为74.04％。对照组的因素分析结果和病例组相同，3个公因子的特征值分别为25.10、5.80、2.26，累积解释的变异量为77.63％。

两组同一公因子内的条目内容相近，可以合理解释，故不再进行删减，形成44个条目的正式版本。根据各公因子所包含的条目内容及量表编制时的构想，3个因素命名为：人际交往、信念理解、情绪理解。表1显示了各条目的因素负荷量。

2.3 正式版信度分析结果 病例组量表的总分及人际交往、信念理解、情绪理解等3个因子分的Cronbachα系数分别为0.98、0.97、0.95、0.92，重测相关系数分别为0.88、0.83、0.79、0.65（P值均小于0.01）；对照组的Cronbachα系数依次为0.98、0.98、0.96、0.94，重测相关系数分别为0.91、0.82、0.85、0.64（P值均小于0.01）。病例组和对照组两次测评总分和因子分差异均无统计学意义（t为－1.73～0.94，P均大于0.05）。见表2。

分半信度：病例组44个项目条目的分半信度系数为0.76，经过斯皮尔曼－布朗修正公式校正后的分半信度系数为0.87；对照组的分半信度系数为0.70，修正系数为0.75。

观察者之间的信度：两名家属评定的总分及各因子分的Spearman相关系数为0.64～0.94，均呈显著正相关（P＜0.01），配对t检验显示，两次测得的总分和因子分差异均无统计学意义（t分别为－1.26～1.14，P均大于0.05），见表3。

2.4 正式版效度分析结果 区分效度：病例组和对照组的量表总分［（110.44±30.94）vs（147.05±26.80），t＝－9.26，P＜0.01］、人际交往［（45.07±14.85）vs（59.76±13.13），t＝－7.71，P＜0.01）］、信念理解［（37.81±12.02）vs（50.10±10.80），t＝－7.93，P＜0.01］、情绪理解［（27.57±8.65）vs（37.19±7.24），t＝－8.77，P＜0.01］因子分的差异均有统计学意义，说明本量表能区分出脑外伤患者和正常人的心灵理论水平。

校标效度：病例组本量表总分与错误信念任务、解释性心灵理论任务、失言识别任务的总分相关（r＝0.86（P＜0.01），各因子分和各任务得分相关（r为0.57～0.82，P均小于0.01）。对照组本量表总分与上述3项任务总分相关（r＝0.89，P＜0.01），各因子分和各任务得分相关（r为0.28～0.86，P均小于0.01）。见表4。

3 讨论

目前研究中对心灵理论的定义包含有三点，一是指个体对自己和他人心理的理解，二是这种理解涉及信念、愿望、情绪、兴趣等内容，三是个体在社会交往中据此做出预测和判断［8，13－14］。本研究组在把握这三点内涵的基础上，从人际交往、信念理解、情绪理解三个维度得到44个条目的脑外伤患者量表。项目分析结果显示条目有较好的区分度，因素分析提炼的公因子与设计阶段提出的三维度吻合。进一步说明量表的条目选择合适，能反映心灵理论的定义和内涵。从理论上分析，脑损伤患者的心灵理论缺陷可能包括不足和病态两种情况［15］，即大多数是心灵理论推理、预测能力低下，小部分患者出现异常的、亢进的心灵理论，即过度怀疑、推测别人的心理状态［6］。本量表的目的是测查不足，因素分析删除了三个反映异常心灵理论的少数条目。

表1 心灵理论家属评定量表的公因子和特征根值

表2 两组第一次评测与重测得分比较（ ±s）

表2 两组第一次评测与重测得分比较（ ±s）

病例组（n＝168）对照组（n＝75）组别第一次得分重测得分量表总分109.90±32.27 110.76±22.44人际交往44.71±15.68 45.16±11.96信念理解37.71±12.42 38.63±10.64情绪理解27.48±8.87 26.97±7.81量表总分146.16±27.34 147.05±21.50人际交往59.33±13.39 58.80±11.16信念理解49.77±11.03 50.57±9.41情绪理解37.05±7.43 37.68±6.85

表3 两名家属同时评分的结果比较（±s）

表3 两名家属同时评分的结果比较（±s）

组别家属甲家属乙人际交往43.27±18.90 42.67±15.64病例组（n＝30）对照组（n＝30）信念理解35.57±14.96 34.23±11.62情绪理解25.73±9.81 26.70±7.76量表总分104.57±38.56 103.60±27.41人际交往58.83±13.94 57.67±11.96信念理解49.27±11.31 50.27±9.45情绪理解37.70±5.89 38.73±4.41量表总分145.80±27.87 146.67±20.80

表4 量表得分与错误信念、解释性任务、失言任务得分的Spearman相关系数

信度的高低代表了测量工具的精确性。本量表内部一致性检验显示总量表和三个公因子的α系数均在0.90以上，说明本量表的内部一致性较好，不同条目测量的是同一性质的心理品质。在外部信度检验中，间隔两周的重测以及两名家属的评测得分相关系数均较高，说明在不同时间、不同评定者使用时，量表的结果稳定，是可靠的测量工具。

效度是指测量结果与要考察的内容的吻合程度。在区分效度上，脑外伤患者和正常成年人的评分具有显著性差异，说明本量表能很好地区分正常人和脑外伤患者，也说明脑外伤患者确实存在心灵理论的缺陷，这一点与本研究组和他人的既往研究一致［3，6］。在校标效度的检验中，本量表采用错误信念任务、解释性心灵理论任务、失言任务作为参照的金标准，这是因为这三个任务考察的是被试对他人信念、愿望、情绪、意图的理解和预测能力，符合心灵理论的定义，这些任务也是心灵理论研究最早开发的传统测验范式，信效度较佳［7，10－11］。本量表总分和传统心灵理论任务的总分相关系数高于0.8，人际交往因子与失言识别任务的相关较高，信念理解与错误信念任务的相关较高，情绪理解与解释性任务的相关较高，说明本量表的结构合理，所测量的内容是心灵理论的范畴，可作为测量心灵理论的工具。另一方面，对照组被试本量表得分与错误信念、解释性任务得分的相关性要低于失言任务，同时也低于患者组，这可能是因为错误信念、解释性任务考察的是简单故事、图片的心理推测能力，任务相对容易，正常被试和损伤较轻患者容易出现天花板效应，而本量表考察的是实际生活中的心灵理论表现，项目覆盖面广，在一定程度上避免了这种效应，这也体现了本量表较传统评测方法的优势。

在当前脑外伤后精神智力残疾的司法鉴定中往往仅局限于传统的智力记忆，对于可明显影响社会功能的心灵理论损害等方面的社会认知尚未重视，也缺乏工具。本量表可相对客观地反映个体实际生活中心灵理论的水平，可以作为精神智力残疾鉴定的辅助工具；而且施测较简便易行。本量表对他评者有一定要求，要对被试的心理状态比较熟悉，要有较好的文字理解力，有些患者可能找不到合适的评定者；另外，结果可能受不同家属的文化程度、与患者的关系等因素的混杂影响；正常成年人的研究样本量偏小，结果的代表性欠佳。这些不足有待于进一步的研究改进和完善。

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