SSRI治疗首发为抑郁发作的双相障碍患者对自杀风险的相关因素分析☆

李则挚苑成梅黄佳洪武胡莺燕曹岚卢卫红王勇吴志国陈俊方贻儒

·论 著·

SSRI治疗首发为抑郁发作的双相障碍患者对自杀风险的相关因素分析☆

李则挚*苑成梅*黄佳*洪武*胡莺燕*曹岚*卢卫红*王勇*吴志国*陈俊*方贻儒*

目的 探讨双相障碍首次抑郁发作使用SSRI类抗抑郁剂治疗后，出现自杀风险的相关因素。方法 回顾性记录177例以抑郁发作为首次发作形式的双相抑郁障碍患者人口学资料和临床特征，并比较它们在没有出现自杀组和出现自杀组之间的差异，采用逐步Logistic回归方法进行分析，受试者工作特征曲线（ROC）与Hosmer-Lemeshow分别评估危险因素模型的准确度和拟合优度。结果 没有出现自杀风险患者154例，出现自杀风险患者23例。出现自杀风险的患者组中饮酒史、心境障碍家族史、有易激惹症状、绝望感和伴随精神病性症状的比例高于未出现自杀风险的患者组（均P＜0.05）。进一步回归分析显示，使用SSRI类抗抑郁剂治疗而导致自杀风险的相关因素为：易激惹（OR＝4.04，95%CI：1.40～11.67，P＜0.05），有精神病性症状（OR＝6.23，95%CI：1.41～27.56，P＜0.05）。ROC为0.71。Hosmer-Lemeshow为0.58。结论 易激惹症状、精神病性症状是双相障碍首次抑郁发作予SSRI治疗出现自杀风险的潜在预测因素。

双相障碍 首发抑郁发作 自杀风险 五羟色胺再摄取抑制剂

双相障碍（Bipolar Disorder）是临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，其患病率约为1%～1.5%［1］。流行病学研究发现双相障碍患者自杀风险很高，终身会出现自杀观念与自杀行为的发生率分别为 75%和 25%～50%［2］，其平均年自杀率为 0.4%，是普通人群年自杀率（0.017%）的20倍，而且与抑郁症相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大［3］。早有研究发现，经过抗抑郁剂尤其是五羟色胺再摄取抑制剂 （Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）治疗，会增加双相障碍患者和抑郁患者的自杀风险，但结果却并不一致，至今尚存在争议，可能是入组患者的同质性较差，如没有排除用药前既有的自杀风险等因素［4－6］。故本研究通过对177例以抑郁发作为首发的双相障碍患者，回顾性研究首次以抑郁形式发作，不伴有自杀风险的患者，单用SSRI类抗抑郁剂治疗导致患者自杀风险与哪些临床因素相关，为临床用药提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象 来自2006年1月到2011年1月各地来上海市心理咨询中心、上海市精神卫生中心门诊和住院的双相障碍患者。纳入标准如下：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）诊断标准的双相障碍患者；②年龄18～60岁，汉族；③首发形式为抑郁发作；④首发抑郁发作时无自杀观念和自杀行为等任何自杀风险；⑤首发抑郁发作时使用SSRI类抗抑郁治疗；⑥访谈患者需签署知情同意书。

符合入组标准的双相障碍患者共177例，其中男71例，女106例；年龄范围20～54岁，平均（34.9±9.4）岁；起病年龄范围 19～51岁，平均（25.3±7.8）岁；总病程范围0.83～21年，平均（9.2±3.4）年；未婚 96人（54.3%），已婚 75人（42.4%），离异和丧偶 6人（3.3%）。177例患者中，首次抑郁发作使用氟西汀的患者19例（10.7%），使用舍曲林的患者41例（23.2%），使用帕罗西汀的患者79例（44.6%），使用西酞普兰的患者29例 （16.4%），使用氟伏沙明的患者9例（5.1%）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 对于符合入组标准的患者采用自制一般情况调查表记录一般资料，包括人口学资料、首发年龄、首次起病形式、家族史、躯体疾病史、吸烟史（每周吸烟少于2只为无吸烟）、饮酒史 （每周饮酒少于100克白酒的酒精含量为无饮酒史）等。

1.2.2 临床访谈和临床特征资料收集 采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版（Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders-Patient Edition，SCID-I／P）进行访谈。对符合入组标准的患者进行一次访谈，采用自制临床特征调查表进行回顾性记录（必要时查阅医疗记录）患者在首次抑郁发作时的起病缓急、有无强迫症状、有无焦虑症状、有无易激惹症状、是否伴有睡眠障碍、有无精神病性症状、有无绝望感、有无不典型症状（具有至少1项以下症状：食欲增加、体重增加、睡眠增多和性欲增加）等［7］。抗抑郁剂治疗后4周内出现自杀观念和自杀行为则认为因抗抑郁剂的使用而存在了自杀风险［8］。

1.2.3 统计方法 采用SPSS 17.0进行数据录入和统计分析，数据录入由双人独立录入，录入完成后进行核对。计量资料的两组间比较采用t检验，不符合正态分布的指标则采用非参数检验。对于计数资料采用χ2检验或Fisher检验比较两组间差异。以抗抑郁剂治疗后出现自杀风险和没有出现自杀风险作为两分类因变量，以单因素分析存在显著差异的变量为自变量纳入逐步Logistic回归分析（向前法），进行相关因素分析（α入＝0.05，α出＝0.10），采用C-statistics（ROC曲线下面积）检验相关因素的分辨度，ROC曲线下面积在0.7到0.8之间被认为是理想的［9］。采用Hosmer-Lemeshow进行拟合优度检验。假设检验均采用双侧检验，取α＝0.05。

2 结果

2.1 出现与未出现自杀风险患者间临床资料的比较 经SSRI类抗抑郁药治疗后4周内出现自杀风险的患者23例，没有出现自杀风险的患者154例。出现自杀风险的患者组中饮酒史的比例高于未出现自杀风险的患者组（8.7%vs 1.3%，χ2＝4.96，P＜0.05），前者存在心境障碍家族史的比例也高于后者（34.8%vs 10.4%， χ2＝8.18，P＜0.01）；临床特征方面，出现自杀风险组中易激惹症状、绝望感和伴随精神病性症状的发生率均高于未出现自杀风险组（39.1%vs 14.3%，χ2＝6.92，P＜0.01；79.2% vs56.5%，χ2＝5.70，P＜0.05；17.4%vs3.9%，χ2＝4.54，P＜0.05）。见表1。

2.2 抗抑郁药物治疗后出现自杀风险的相关因素

回归分析结果显示，存在易激惹症状 （OR＝4.04，95%CI：1.40～11.67，P＜0.05）及存在精神病性症状（OR值为6.23，95%CI为1.41－27.56，P＜0.05）与抗抑郁剂治疗后出现自杀风险独立相关，而饮酒史、心境障碍家族史及存在绝望感没有进入回归方程。ROC曲线下面积为0.71，易激惹症状及存在精神病性症状这两因素对于出现自杀风险与没有出现自杀风险区分度较好。Hosmer-Lemeshow为0.58，拟合优度较好。

3 讨论

抗抑郁剂尤其是SSRI类抗抑郁剂的使用过程中，患者会出现自杀观念和自杀行为，增加自杀风险，虽然其具体机制还不明确，但有研究者们认为原因可能是在抗抑郁剂起效之前，可能会有种早期的激动效应，这种效应会给患者自杀行为带来动力［10］。在过去的几十年中，关于抗抑郁药物尤其是SSRI类抗抑郁剂在治疗首发抑郁症而导致自杀风险的研究很多，但由于这种首次抑郁发作是抑郁症的抑郁发作还是双相障碍的抑郁发作，在患者首次抑郁发作时还不明确，治疗均是以抗抑郁治疗，这其中就有可能部分患者其实是双相障碍患者首次抑郁发作患者，他们给予抗抑郁剂治疗而导致自杀风险也混杂其中，且目前对于双相障碍使用抗抑郁剂的研究也很少［11－12］，对于双相障碍首次抑郁发作的患者，抗抑郁剂对于他们的自杀风险的影响因素的研究更是鲜有报道。

表1 两组间一般资料和临床特征的比较

续表1

续表1

表2 SSRI类抗抑郁药治疗后出现自杀风险相关因素逐步回归分析

本研究是对于已经确诊为双相障碍的患者，回顾性分析其首次抑郁发作时的治疗情况，探讨以抑郁发作为首次发作形式的双相障碍患者在首次抑郁发作期，予SSRI类抗抑郁药物治疗后导致自杀风险的相关因素。本研究结果显示，在成人双相障碍患者中，年龄并不是SSRI类抗抑郁剂导致自杀风险的危险因素。而之前有研究认为，青少年期双相障碍患者使用抗抑郁剂导致自杀风险明显高于成人患者，提示年龄小可能是抗抑郁剂导致自杀风险的危险因素［13］，这提示了年龄因素可能在青少年期的双相障碍中是抗抑郁剂导致自杀风险的危险因素，而在成人中则不然，关于这一点在以前的研究中还没有相关报道。本研究还显示，存在自杀风险组患者中饮酒史、心境障碍家族史及存在绝望感症状的比例显著高于没有出现症状组患者，但这三者却不是SSRI类抗抑郁药治疗后导致自杀风险的独立危险因素。而本研究发现双相患者存在易激惹症状及存在精神病性症状是SSRI类抗抑郁剂治疗出现自杀风险的独立相关因素，提示这两者可能是双相障碍予SSRI治疗导致自杀风险的潜在预测因素。而在此之前，已有研究提示易激惹症状及存在精神病性症状可能是双相障碍自杀的危险因素，而对于这两者与SSRI类抗抑郁剂治疗出现自杀风险的关系研究还没有相关报道［4］。本研究结果提示我们在临床上，如果双相障碍患者存在易激惹症状或存在精神病性症状，在有抗抑郁治疗指征，应用SSRI类抗抑郁剂时，应密切关注患者病情变化，定时评估其自杀风险。

本研究的优势在于入组时样本同质性较好，剔除了一些混杂因素，如入组患者均为入组前没有自杀风险的患者，而之前的部分研究没有将双相障碍患者用药前既有自杀风险的患者剔除，所以难以消除抗抑郁剂治疗前就存在的自杀风险对于药物治疗后的自杀风险的影响［6］。然而本研究存在一些不足之处，如回顾性研究带来的偏倚。另外研究只是一个中心的样本，进一步需要多中心扩大样本量，并增加更多的相关变量进行研究。下一步工作可以对确诊为双相障碍，且有应用抗抑郁药指征的患者进行前瞻性队列研究，探讨应用SSRI类抗抑郁剂治疗后导致自杀风险的相关因素与本研究的结果是否一致。

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The factors associated with occurrence of suicidal risk after treatment of SSRI in bipolar disorder with their first depressive episode.

LI Zezhi，YUAN Chengmei，HUANG Jia，HONG Wu，Hu Yingyan，Cao Lan，LU Weihong，Wang Yong，WU Zhiguo，CHEN Jun，FANG Yiru.Department of Mood disorder，Shanghai Mental Health Center，School of Medicine，Shanghai Jiao tong University，Shanghai 200030，China.Tel：021－34289888.

Objective To explore the factors associated with occurrence of suicidal risk after treatment of selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI）in bipolar disorder with their first depressive episode.Methods One hundred and seventy seven bipolar patients were enrolled in this retrospective study.Demographic and clinic features between non-occurrence of suicidal risk group and occurrence of suicidal risk group were compared.Stepwise Logistic regression model was used to identify the associated factors.Concordance statistics（i.e.the area under the ROC curve）was used to compute the discrimination of the associated factors，and Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit statistic was used to measure the goodness-of-fit.Results One hundred and fifty four patients were included in non-occurrence of suicidal risk group，while twenty three were included in occurrence of suicidal risk group.Compared with non-occurrence of suicidal risk group，the rates of drinking，family history of mood disorder，symptom of irritability，feeling of despair and psychotic symptom were higher in occurrence of suicidal risk group（all P＜0.05）.Clinical features associated with occurrence of suicidal risk after treatment of SSRI in bipolar disorder were as follows： symptom of irritability （OR＝4.04， 95%CI：1.40～11.67，P＜0.05）and psychotic symptom（OR＝6.23，95%CI：1.40～27.56，P＜0.05）.Concordance statistics was 0.71 and Hosmer-Lemeshow was 0.58.Conclusion This study has demonstrated that psychotic symptom and symptom of irritability are associated with occurrence of suicidal risk after treatment of SSRI in bipolar disorder， which sug-gests that these two symptoms might be the predictors of occurrence of suicidal risk in patients with first depressive episode after treatment of SSRI.

Bipolar disorder First depressive episode Suicidal risk Selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI）

R749.4

A

2011－09－10）

（责任编辑：曹莉萍）

☆ 国家自然科学基金项目（编号：30971047，81000581，81171272），国家高科技研究发展计划（863计划）（编号：2006AA02Z430），上海交通大学医学院“重点学科建设”：临床精神病学（编号：沪交医科【2008】-6），上海市公共卫生优秀青年人才培养项目（编号：08GWQ075），上海市卫生系统新优青计划（编号：XYQ2011014）。

* 上海交通大学附属精神卫生中心心境障碍科（上海 200030）

（Email：yirufang＠yahoo.com.cn）