去大骨瓣减压术中颞肌筋膜缝合的临床应用

周利美 付正刚 刘 斌

云南省宣威市人民医院外二科,云南 宣威 655400

重型颅脑损伤是神经外科的危急重症,常因颅内压力的大范围急剧增高而需行去骨瓣减压术,手术对重型颅脑损伤的救治起着关键性作用[1]。本院采用标准去大骨瓣合并颞肌筋膜松解应用于重型颅脑损伤的手术治疗,取得了良好的效果,现报道如下。

1 临床资料

自 2000年以来,我院 “去大骨瓣减压术”210例的病例中,颞肌筋膜缝合组:使用带肌皮瓣颞肌筋膜与剪开的硬脑膜缝合术减压共101例,男性86例,女性 15例,年龄于 16岁至 68岁之间;单纯去骨瓣组:109例单纯去大骨瓣减压,未缝合硬脑膜而直接缝合头皮,其中男性 89例,女性 20例,年龄在14岁 -65岁之间。两组头颅 C T检查均存在左右急性硬膜下血肿,并且有不同程度的脑肿胀,出血量为 56～110m l,平均 74.8m l。两组资料在年龄、性别、血肿部位、血肿量等方面比较均无显著差异。

2 手术方法

全麻插管后,采用标准外伤 “去大骨瓣减压术”的术口开颅后,于血肿所在部位剪开硬脑膜 1-2c m,由此小切口切开脑皮质或直接行颅内血肿部分清除,待减压窗满意,颅内压下降后再沿骨窗边缘 “丫”型剪开硬脑膜,继续清除血肿,完毕后视颅压情况决定骨瓣是否复位剪开硬脑膜,清除脑膜下血肿,仔细止血后,脑组织部份膨出于减压窗处,将颞肌筋膜部份游离,最多达所切开皮肌瓣的一半,仍与颞肌相连后;将带肌皮瓣的颞筋膜于硬脑膜缝合,肌皮瓣处两端缝合,硬脑膜外、下各放置一引流管,缝合颞肌及头皮全层。清除颅内血肿及变性挫伤坏死的脑组织,彻底止血,术后均常规行抗炎、脱水、神经营养及对症支持治疗。

3 结果

去大骨瓣合并颞肌筋膜缝合组病例中,痊愈 89人,植物生存状态 2人,死亡 6人,有不同程度后遗症且生活质量差 4人;单纯去大骨瓣组病例中,痊愈 60人,植物生存状态 10人,死亡 18人,有不同程度后遗症且生活质量差19人,与不缝合硬脑膜和剪部份颞筋膜修补硬脑膜相比,差异显著,无脑膨出,且生存率高,恢复情况良好,后遗症少。两组患者预后比较,见表1。

4 讨论

目前,标准去大骨瓣减压手术是治疗重型颅脑损伤的重要手段,可以快速、充分解除颅内高压,减少压迫脑干、下丘脑和血管,使脑疝复位[2]。在充分减压后,常缝合颞肌筋膜,易使膨出的脑组织在减压窗处受制,导致在脑水肿高峰期颅内压升高极易再度发生脑疝。

表1 单纯去骨瓣组与合并颞肌筋膜缝合组预后比较

本组患者在标准去大骨瓣的基础上进行切开颞肌筋膜减张缝合。既使脑组织在缺损的颅骨处得到部分支撑,产生良好的压力缓冲,利于稳定颅内压;也限制脑组织过度向外膨出,减少嵌顿发生的几率。减轻了颞肌筋膜对颞肌向外膨出时的束缚,增加了颅内有效代偿容积,去骨瓣的减压作用也得到保证。

经颞肌筋膜松解后再缝合的患者,术后C T蝶鞍层面颞肌向颅内肿胀的程度要显著轻于单纯去大骨瓣组,患者恢复情况较好。与减轻了颞肌筋膜束缚压迫作用有关,皮瓣下积液少,而颅内或头皮感染情况明显下降,改善了患者预后。

对无硬脑膜修补材料的基层医院,该手术方法取材方便,节约时间,可减少脑组织进一步膨出导致部份脑组织切除术的发生率,也减少脑膨出嵌顿于减压窗处的发生率,病人脱离生命危险后,生存率高。

总之,颅脑挫伤患者及时正确处理对于降低病死率和伤残率至关重要[3]。密切观察病情,监测颅内压,消除脑水肿,维持电解质平衡,纠正代谢紊乱,抗感染,才能降低伤残及病死率。

[1]刘林林,景文记,梁建荣,等.颅内血肿脑疝期136例治疗分析 [J].中华神经外科杂志,1997,13(5):182.

[2]陈隆益,黄光富,李志立,等.去骨瓣减压术对重型、特重型颅脑损伤治疗效果分析 [J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1:831.

[3]吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用 [J].国外医学 -神经病学神经外科学分册,2002,29:204-206.