超声监视下经皮肾造瘘术的临床应用体会

邵 军，李巧星，梁东彦，曹 晖

（江苏大学附属昆山人民医院，江苏 昆山 215300）

近年来，随着超声仪器的不断发展，泌尿系介入诊断和治疗器械的改进和完善，超声监视下经皮肾穿刺造瘘术（PCN）发展迅速，并已成为一些泌尿外科微创手术成功的关键因素，使许多尿路疾病可以免除传统的开放手术[1]，降低了手术风险，延长了患者的生存时间。我院应用超声监视下经皮肾盂造瘘术对31例急性上尿路梗阻患者进行治疗，肾功能改善明显，对66例经皮肾穿刺造瘘术行钬激光碎石，手术顺利。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选患者为2008~2010年来我院住院就诊的97例患者中，14例肾结石、8例输尿管中下段结石致积水，晚期肿瘤致积水8例，输尿管畸形致积水1例，经皮肾镜取石术（MPCNL）66例，其中男52例，女45例；年龄26～58岁，平均43岁，36例患者术前出现不同程度的肾功能不全现象。

所用仪器为Philips HD11型彩色超声诊断仪，超声仪器具有穿刺引导功能，穿刺探头频率2~5MHz，日本八光18G PTC-B针、7f多侧孔引流管、扩张管、超硬导丝（0.032inch）、斑马导丝 （0.032inch），美国cook经皮肾穿刺筋膜扩张器，F14~F16 peel-away塑料薄鞘。

1.2 方法

术前完善各项相关检查，采用俯卧位，腹下放一枕垫，彩色超声诊断仪扫查，选择合适穿刺路径，穿刺经后组肾盏，入路方向指向肾盂。根据病人病情需要分别采用两种方法行肾盂穿刺造瘘术。对于肾盂分离＞1cm者，采用一步法穿刺。对轻度肾盂积水和MPCNL采用二步法（Seldinger法）操作。超声监视全程（图1）。

2 结果

97例患者共穿刺103侧肾，103侧肾1次穿刺成功率为98%，满意放置导管造瘘成功率为96%，穿刺失败原因为1例病人肾盂积水＜1cm而采用一步法穿刺，另1例肿瘤病人可能因使用化疗药物后，血管壁化学药物损害，出血较多，2例MPCNL造瘘时损伤段动脉，出血较多未能行Ⅰ期手术，在建立通道5~7天后行Ⅱ期MPCNL时再进行碎石。随访至4周，其中31例肾盂积水患者肾功能在1周内得到改善，有效率94.3%，2例因梗阻时间过长肾功能恢复缓慢。肾功能变化见表1。

3 讨论

超声监视下经皮肾穿刺造瘘术主要作为尿路梗阻的暂时性和永久性的转流，尤其在因梗阻而造成的肾功能受损时应为首选治疗方法，并为各种经皮肾治疗提供手术入路，使许多上尿路疾病的治疗不再单纯依赖开放性手术，降低了手术风险。1955年Goodwin等首先报道了经皮肾穿刺造瘘术，以后随着医疗设备的发展，该技术日益完善，适应证也不断扩展包括尿流改道、治疗尿路结石、复杂的尿路感染、建立肾镜及输尿管镜通道、解除上尿路梗阻等[2]，目前被越来越多的临床医师采用。

表1 31例患者治疗前后肌酐和尿素氮变化（±s）

表1 31例患者治疗前后肌酐和尿素氮变化（±s）

注：治疗前取值为首次造瘘术前2d内化验结果，治疗后取值为治疗后肌酐和尿素氮平均水平结果（连续监测2天取平均数）；肌酐正常值为44～115μmol/L，尿素氮正常值2.5～8.2mmol/L。

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既往常用的肾穿刺造瘘引导方法为X线透视下，由于穿刺需在静脉肾盂造影条件下，术者与患者暴露在X线下操作才能完成，并且集合系统显影受梗阻侧肾功能的影响，存在肾脏的前组与后组肾盏成像互相重叠干扰等可能，从而在一定程度上降低了穿刺的成功率，增加了手术风险；X线透视下定位不能反映肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺入针的角度和深度，增加了穿刺并发症的发生，降低了穿刺目标的命中率[3]。近年随着介入超声的不断发展，超声监视下经皮肾造瘘在临床应用越来越广泛。实时超声能显示集合系统各组肾盏的位置，肾实质的厚度，直接引导穿刺的深度和方向，有效提高穿刺定位的准确性，避免周围脏器损伤及肾脏穿通伤等严重并发症[4-5]。适用于解除多种尿路梗阻改善肾功能，为各种经皮肾治疗提供手术入路，在临床已被广泛应用[6-9]。

经皮肾造瘘术成功的关键是根据病情选择合理穿刺点及合理的进针路径，手术医师具有熟练的穿刺置管技术以及患者的配合，成功完成经皮肾通道等于经皮肾镜手术完成过半。

我们穿刺的体会是：①根据病情需要合理选用一步法或二步法，对于肾盂积水＞1cm者选择一步法。对于＜1cm肾盂积水和经皮肾镜造瘘者用二步法；②准确确定穿刺目标及路径：选择合适穿刺路径，可选择在10肋下至12肋间腋后线至肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏，有学者[1]建议尽量经肾前、后动脉之间的Brodel无血管区穿刺，皮肾距离最短，肾实质内通道最短，通道方向利于器械直接到达病灶。解除尿路梗阻定位一般在下极肾盏、肾盂液性暗区的中心，经皮肾镜造瘘定位在结石附近。采用十字交叉法定位。因超声特有的声束厚度伪差，容易将紧贴在目标点外的穿刺针显示为进入目标内，采用此方法可避免声束伪差造成的假象；③两者的各自优缺点，一步法穿刺最大的优点就是简化了操作过程，在实时监视下穿刺到位后，拔出针芯及金属针鞘即可完成，从局麻切皮到置管成功，操作用时短，一般不超过5分钟，相应减轻了患者的痛苦。特别适合于那些体位受限，不能长时间侧卧或俯卧的患者。此法缺点是穿刺针外带套管，直径较粗，穿刺时阻力大，穿刺针易偏离引导线，特别是对于肾盂分离程度较轻或不能配合屏气的患者，不易一次穿刺到位。用此法穿刺需用手术刀片做皮肤切口，然后用八光7F猪尾巴引流套管在超声监视下将套管送至肾盂内，见尿液流出，将外鞘套管向前推移3～5cm，拔出金属针鞘。两步法（即传统的Seldinger法）穿刺的优点是安全可靠，无论肾盂扩张程度大小，本组一次穿刺成功率达到98%。此法穿刺针针尖锋利阻力小，不用做皮肤切口 （经皮肾镜通道需做皮肤切口），直接穿刺。熟练操作后，患者可不必特意屏气，迅速穿刺到位，尤其适合于年老体弱者。再有，导丝在超声下显像清晰，利于观察位置，依托导丝，可以进一步行置管、建立检查治疗通道等多种操作，适用范围较广。两步法其操作过程相对繁琐，需一定技巧。对于经皮肾镜取石术通道则用手术刀片做皮肤切口，采用经皮肾穿刺筋膜扩张器，从8F开始以F2递增扩张至F14～F16，留置F14或F16的peel-away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道；④对于经皮肾镜取石通道的无积水肾，通过膀胱镜留置5F导管于患肾集合系统中，在肾盂内注水造成人工“肾积水”，增加结石与集合系统的间隙利于经皮肾穿刺。本组1例无积水肾1次穿刺不成功，改用此方法后均成功；⑤手术医师具有熟练的穿刺置管技术以及患者的呼吸配合至关重要。

因此，实时超声监视下经皮肾穿刺造瘘术具有成功率高、创伤小、安全可靠，并发症少的优点，但我们认为合适的病例选择，娴熟的穿刺技巧至关重要，术前应仔细分析临床资料和影像学资料，穿刺医师经验丰富，配合熟练，可以明显提高成功率。

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