彩超诊断胎儿脐带异常附着的临床意义

李旺英，吴晓霞，陈顺结，张华珍，李晓芳，张 健

（广东省佛山市顺德区均安医院，广东 佛山 528329）

彩色多普勒应用有助于判断胎儿脐带附着点是否异常。无论是球拍胎盘，还是帆状胎盘，缺乏特征性临床表现，但是往往与不良妊娠结局相关，因此彩超产前诊断脐带异常附着为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2005年1月～2010年7月在我院进行超声检查发现脐带附着异常孕妇105例，多胎妊娠3例（多胎妊娠试管婴儿1例），孕妇年龄最大38岁，最小20岁，平均27.7岁，孕周最大40周，最小15周，平均29.1周。

1.2 仪器

应用Philips HDIIXE彩色多普勒超声诊断仪，Toshiba 340A，Philips Envisor CHD，凸阵探头，探头频率3.5～5MHz。

1.3 方法

孕妇取平卧位，暴露腹部，按产科超声检查顺序依次做常规超声测量，同时检查脐带，胎盘等胎儿附属物。在检查脐带时，观察脐带的附着位置（胎盘还是胎膜）、脐带结构，还要沿着脐带走行，了解其与胎盘位置关系，必要时可适当充盈膀胱检查胎盘。

2 结果

球拍样胎盘是脐带插入口在胎盘组织边缘2cm以内，彩色多普勒形象表现脐带红蓝相间的血管聚集在胎盘边缘，或称为脐带边缘性附着（图1，2）。

帆状胎盘是多条粗大的血管聚集并附着胎膜上，胎儿活动时，如帆船状（图3）的缆绳，胎膜受牵拉随之运动，彩色多普勒显示相互缠绕的脐血流信号一端附着胎儿，另一端附着在纤细的胎膜上。合并血管前置时，宫颈内口上方而胎先露前方见管状无回声区，周边无胎盘组织，彩色多普勒血管内部出现血流信号。

3 讨论

产后证实脐带附着异常105例，其中球拍状胎盘92例，帆状胎盘13例。帆状胎盘合并血管前置4例，前置胎盘1例，脐带绕颈15例，单脐动脉1例，多胎妊娠其中一胎帆状胎盘2例，其中一胎脐带边缘性附着1例。无明显临床症状85例，临床合并宫内发育迟缓2例，产前出血15例，胎儿宫内死亡3例，子宫切除1例。

本组孕妇105例，超声检出脐带附着异常90例，符合率为85.7%；超声漏诊15例，漏诊率14.3%。

超声图像表现：正常脐带长轴切面显示螺旋状排列，横轴呈品字形，胎盘附着点可见多个小的血管聚集如伞柄状汇合，由一根较宽的静脉及管径较小两根动脉然后进入羊水腔。彩色多普勒显示红-蓝相间血流信号螺旋排列。

正常胎儿脐带内有两条脐动脉和一条脐静脉[1]。脐带是胎儿与母体进行营养及代谢物质交换渠道，是胎儿生命枢纽。脐带多数附着于胎盘正中或偏中央，脐带附着胎膜时，血管通过胎膜进入胎盘，由于膜内脐血管无华腾胶的保护，易并发脐带血管破裂和栓塞[2]。

脐带异常附着不一定引起临床症状，在分娩过程中，脐带边缘性附着一般不影响母体与胎儿的生命，多在产后才被发现[3]。脐带边缘性附着大部分无明显临床症状，也可引起胎盘边缘剥离，脐带根部血管破裂等。帆状胎盘缺乏特征性临床表现，当与早产、胎膜早破、胎儿生长受限等多个相关产科因素同时出现时，高度怀疑帆状胎盘发生的可能。在单胎妊娠中发病率平均约1%，双胎高达9%，三胎及以上多为帆状附着[4]。帆状胎盘合并血管前置破裂时产前出血，导致胎儿宫内死亡，甚至子宫切除。据报道，帆状胎盘前置血管破裂围产儿死亡率高达100%[5]。脐带附着异常也与不良的围产期或新生儿结局有关[6]。因此超声早期发现脐带附着异常，给临床提供有利的信息。

数据显示本组脐带异常附着漏诊率较高。笔者分析存在的原因有：①与检查者操作手法不正确，经验不足相关。探查脐带附着点注意一端血管进入胎盘实质，另一端进入羊水腔。脐带附着点入口如伞柄状汇合，彩色频谱确定血管形态，注意要把胎盘表面的小血管区分。寻找脐带胎盘附着点时，要轻轻旋转探头，以免把漂浮集聚在胎盘表面脐带误诊为附着点（图4）。尤其当临床上出现产前出血症状，在排除羊膜早破，前置胎盘，胎盘早剥等情况，应该高度警惕是否存在脐带异常附着，探头同时扫查宫颈内口，观察是否合并血管前置，如果头先露入盆或半入盆，往往容易漏诊血管前置。②妊娠周数过大，羊水量不足，胎位不正，以及妊娠母体肥胖等因素可造成漏诊。此外，我院处于外来人口孕妇比较多的地区，孕妇由于经济方面或对孕期检查不重视等原因，整个孕期只做一次超声检查，或者检查不及时，往往造成严重临床后果。

因此，采取合适的检查时间，提高脐带附着异常超声诊断率。笔者认为16～28孕周是最佳时期。因为此时期胎儿大小适中，羊水量一般相对较多，有利于观察脐带附着点位置，及其与胎盘的关系。同时，注意在特殊情况下超声检查排除脐带附着异常。脐带少旋转与脐带异常附着有高度相关性，如存在脐带少旋转则可提示存在脐带异常附着[7]，脐带螺旋数目减少，甚至呈平行排列，高度警惕并超声排除脐带异常附着。

虽然脐带附着异常目前并无特效的临床治疗方法，但是近年来彩色多普勒超声广泛应用，观察脐带胎盘附着及其走行情况，使帆状胎盘在产前诊断已成为可能。而且超声产前确诊脐带异常附着，为临床的诊治提供重要依据，及时采取剖腹产手术，为高危胎儿争取抢救时机，降低胎儿死亡率。

[1]姜燕，佘志红，林琪.彩色多普勒超声在产前诊断单脐动脉的临床价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（1）：48-50.

[2]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004.550.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.206.

[4]叶瑞忠，徐佩莲.帆状胎盘研究和超声诊断进展[J].浙江实用医学，2005，10（2）：133-134.

[5]张奕，王晨虹.帆状胎盘前置血管破裂：可避免的围生期死亡[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（4）：69-71.

[6]李强，宋淑荣.脐带扭转指数预测脐带异常附着及围产儿结局[J].天津医药，2006，34（4）：269-270.

[7]胡述德，陈超.应用超声评估脐带旋转指数与脐带附着部位的关系[J].中国超声诊断杂志，2004，5（9）：673-675.