《脾胃论》泄泻辨治探究

骆云丰 陈锦团 福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科 (福州 350003)

《脾胃论》是金元四大医家李东垣的代表著作,是东垣学说中理论最集中的部分,强调了“人以胃气为本”的理论,开创了中医对脾胃的认识,历经七百余载而不衰,成为后世脾胃学家必读之经典。笔者浅涉《脾胃论》,仅将对泄泻认识体会,列于兹以咨明者。

1 理论基础 1.1 经典奠定升阳理论 《脾胃论》首先考证了《黄帝内经》中有关脾胃的论述,其中《素问◦经脉别论》云:食气入胃,散精于肝……淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四脏……饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。该段经文把中医脾胃气机升降阐述的十分详尽。继之东垣先生结合四时气候变化,春夏秋冬气机升降变化,提出了“脏气法时升降浮沉补泻”的理论,由此正式明确了“升脾气以及风药升阳”的理论,如其在《脾胃论◦脾胃盛衰论》中言:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”。“大法云,汗之则愈,下之则死。若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者 ,非正发汗也,为助阳也”。

1.2 对传统治泻的反思 癸卯年六七月间,阴雨连天,东垣自患腹泻,出现“体重、肢节疼痛,腹泻、尿少”等症状,传统治疗方法多为“用淡味渗泄之剂利小便实大便”,并有经典理论依据,如《内经◦标本论》“大小便不利,无问标本,先利大小便”、“在下者 ,引而竭之”、“诸泄利,小便不利,先分别之”。而这些理论与东垣自己所倡导的“辛甘滋胃升阳”南辕北辙,不免对经典的传统治疗方法产生疑问,对待该疑问,东垣大胆否认经典,提出自己的见解“今客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之,若从以上法度,用淡渗之剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣,是阳气愈削,而精神愈短矣,是阴重强而阳重衰矣,反助其邪之谓也。”仍遵从自己的升阳思想,于是提出“必用升阳风药”。遂以羌活、独活、柴胡、升麻、防风、甘草处方而获愈。

2 方药探微 2.1 方剂 对于腹泻的治疗,《脾胃论》从腹泻轻重、病机简繁等角度,列举4个方剂:大便微溏的益胃汤、有时泄泻的升阳汤、泄泻注下的胃风汤、泄泻无度的升阳除湿汤。

2.1.1 益胃汤:方用黄芪、甘草、半夏、黄芩、柴胡、人参、益智仁、白术、当归梢、陈皮、升麻、苍术。治头闷,劳动则微痛,不喜饮食,四肢怠惰,躁热短气,口不知味,肠鸣,大便微溏黄色,身体昏闷,口干不喜食冷。

“头身昏闷,燥热短气,口干”,咋一看好似内热壅盛,但“大便溏软,口虽干而不喜冷饮,头闷劳动后加剧”,提示该证非实证乃虚证,故而治疗仍以补中益气汤为底方,加黄芩清虚热,选益智仁止泄;依据苍术、半夏考虑可能存在湿热,其舌苔当为黄腻。

2.1.2 升阳汤:治大便一日三四次,溏而不多,有时泄泻,腹中鸣,小便黄。方选柴胡、益智仁、当归身、橘皮、升麻、甘草、黄芪、红花。

遵《内经》“谷气上升,春夏之令行”,脾升胃降功能正常,机体则处于一种泰和状态。然脾升不及则下注,故而大便次数增多;次数虽多,但每次便量却少,足以提示病在气机,故东垣选黄芪补气,加柴、升引中气上行,加益智仁暖肾温脾止泄,陈皮导滞气、益元气(《脾胃论◦饮食劳倦所伤始为热中论》)。对于方中用当归、红花似难理解,结合东垣自己的观点“里急者,腹中不宽快也是也,或虚坐而大便不得者,皆血虚也,血虚则里急,加当归身”(《脾胃论◦脾胃盛衰论》),推测该证中当有腹部的不适,或有里急感,这和文中所说的“大便次数多,质地溏软,量少,时泄泻、肠鸣”并不矛盾,符合临床实际。

2.1.3 胃风汤:治大人小儿,风冷乘虚,入客肠胃,水谷不化,泄泻注下,腹胁虚满,肠鸣亏痛及肠胃湿毒,下如豆汁,或下瘀血;日夜无度,并宜服之。方用人参、白茯苓、芎蔻桂、当归、白芍药白术。

是方以四君治气,四物治血,调补血气,另加粟米养胃阴,加肉桂温脾肾阳。腹胁虚满,肠鸣亏痛,是属血分,亦为辨证之要点。

2.1.4 升阳除湿汤:治脾胃虚弱,不思饮食,肠鸣腹痛,泄泻无度,小便黄,四肢困弱。用甘草、大麦蘖面、陈皮、猪苓、泽泻、益智仁、半夏、防风、神曲、升麻、柴胡、羌活、苍术。

该方在升阳止泄的基础上 加猪苓、泽泻利尿止泄,苍术、陈皮、半夏化湿止泄,神曲化浊运脾,益智暖脾止泄,则组方更加完善。与参苓白术散异曲同工、各有千秋。

2.2 用 药 2.2.1 组方选药的原则:李东垣在《脾胃论◦君臣佐使法》详述了对组方的原则,为后世研究东垣方药提供了圭臬。如对于君臣佐使的确定上,遵从《内经》理论,认为“主病者为君,佐君者为臣,应臣者为使”。而对于君药的选择上,东垣秉承一贯的学术思想,以“气味”为选择之关键,如其云:“一物之内,气味兼有,一药之中,理性具焉,主对治疗,由是而出”、“凡药之所用,皆以气味为主,补泻在味,随时换气”。对于药量的选择,东垣则赞同“力大者为君”这一观点,认为“君药,分两最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣”。

2.2.2 治泄选药:上述四方中,除胃风汤外,余升阳汤、升阳除湿汤、益胃汤,均遵东垣升阳理论,三方均含有柴胡、升麻、益智仁、陈皮、甘草 5药,另外,苍术、黄芪、当归、半夏均有 2个方剂含有。细考《脾胃论》东垣自注认为:升麻引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令;柴胡引清气,行少阳之气上升;陈皮导气,又能益元气;炙甘草泻火热,缓急痛;当归和血脉;黄芪补中气除湿热烦热,苍术除湿热,益智仁暖脾温肾止泄,半夏和胃化浊。另各随病机选药组方,如益胃汤加黄芩清虚热,升阳汤加红花以通络,升阳除湿汤加猪苓、泽泻利尿除湿,神曲化浊运脾醒胃。

3 典型病例 2009年 10月 11日,李某,男,45岁,诉平素胃肠虚弱,每吃“芋头”及凉性食物就会腹泻,2天前无诱因再次腹泻,2～ 3次/d,质如稀水,就诊县医院,予思密达口服,以及“抗生素”静脉滴注治疗,无效,转诊我处,细询症状除腹泻、肠鸣外,时有反酸,余无他症,知饥纳可,口无干、苦,无表症征象,然舌质暗,苔黄腻,脉细滑,此脾虚湿热,思之再三,仿升阳除湿汤处方:升麻9g,柴胡、防风、炙甘草各6g,羌活3g,白扁豆12g,薏苡仁、茯苓各15g,黄连3g,另加生姜3片,大枣3枚,水煎服 2剂,告诉患者当日服用一剂半。第 3日反馈于余,初剂腹泻、反酸即止,二剂则诸症悉平。