加味苓桂术甘汤治疗冠心病心衰34例

刘东敏 赵明君 陕西中医学院中西医临床医学院 (咸阳 712000)

充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床证候群,是多种心脏病发展到后期的最终结果,也是器质性心脏病最主要的死亡原因。在引起心衰的基础心脏病的构成比中,我国与西方国家逐渐相近,冠心病占有越来越主要的地位。因此防治冠心病心衰也成为中医药研究的重要课题。我们自2007年11月～2010年9月运用加味苓桂术甘汤治疗冠心病心衰 34例,现报道如下。

临床资料 所有病例均为我院门诊和住院患者,原发病均为冠心病,病例选择符合《中药新药治疗充血性心力衰竭指导原则》[1]。共纳入观察病例68例,对照组 34例 ,女性 14例 ,男性 20例;年龄 56岁～81岁,平均 67.2岁;患冠心病史 8～10年10例 ,≥ 11年24例;心功能Ⅲ级以上 26例;合并高血压病17例,高脂血症 13例,糖尿病 8例。治疗组 34例,女性12例 ,男性 22例;年龄 52岁～79岁 ,平均 64.7岁 ;患冠心病史 8～10年14例 ,≥ 11年20例;心功能Ⅲ 级以上 23例;合并高血压病 19例,高脂血症 14例 ,糖尿病 6例。两组患者年龄、性别、病程、心功能比较均无显著差异 (P＞0.05)。

排除标准 休克或低血容量、静息心率 ＜50次 /min、严重心律失常、严重肝肾原发疾病及血液系统疾病、恶性肿瘤等。

治疗方法 对照组采用常规西药治疗。给予吸氧、卧床休息、低钠饮食等一般治疗;抗血小板聚集、调脂病因治疗;根据病情选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、螺内酯、硝酸酯类,心功能Ⅲ级者给予洋地黄如地高辛,病情重时静滴硝酸甘油、速尿,静推西地兰等。

治疗组在常规西药治疗基础上加服加味苓桂术甘汤治疗,基本药物组成:茯苓、白术、黄芪各 12g,葶苈子、丹参各 15g,桂枝 9g,炙甘草、制附片 (先煎 )各 6g。水煎服,1d1剂,早晚分服。

加减:咳喘痰多加苏子 10g、旋覆花 10g;气虚明显加人参10g;阴虚口干加沙参10g、太子参10g;瘀血症状明显加赤芍 10g、三七粉(冲服)3g;小便短少、下肢浮肿者加猪苓15g、车前子10g或加真武汤;腹胀、恶心者加莱菔子 10g、枳壳 10g;肝瘀血肿大者加鳖甲 8g、三七粉 (冲服 )3g。

两组均以4周为 1个疗程,合并高血压、糖尿病者给予相关治疗。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定的疗效判定标准。

心功能分级标准 治愈:心功能纠正至Ⅰ级,症状、体征基本消失,各项检查基本正常;显效:心功能进步 2级以上,而未达到Ⅰ级,症状、体征及各项检查明显改善;有效:心功能进步 1级,而未达到Ⅰ级,症状、体征及各项检查有所改善;无效:心功能无明显变化或加重、死亡。

超声心动图测量心功能指标 采用美国惠普5500超声诊断仪,分别于治疗前后利用双平面面积-长度法测定左室射血分数(LV EF),测定 3次取平均值。

脑钠肽(BNP)的测定 2组患者分别于治疗前后于清晨卧位空腹状态采静脉血2mL,抗凝,高速离心分离血浆,采用免疫放射法测定。

统计学方法 计数资料用i2检验,计量结果用(±s)表示,同组内治疗前后比较,采用配对t检验,组间比较采用成组设计的t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 两组心衰症状疗效比较 两组治疗后,治疗组治愈、显效、有效、无效例数分别为 11、8、13、2例,总有效率为 94.12%;对照组依次为 7、9、 10、8例,总有效率为76.47%。两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。两组左室射血分数、血浆 BNP疗效比较,见附表。两组治疗后,LVEF均较治疗前显著提高(P＜0.05),脑钠肽较治疗前下降(P＜0.05),且治疗后治疗组与对照组比较疗效更显著(P＜0.05)。

附表 两组治疗前后左室射血分数(LVEF)、血浆 BNP水平(pg/mL)比较(±s)

附表 两组治疗前后左室射血分数(LVEF)、血浆 BNP水平(pg/mL)比较(±s)

注:治疗后与对照组比较△P＜0.05,与治疗前组内比较 ▲P＜0.05。

组 别 n 时间 LVEF BN P(pg/mL)治疗组 34治疗前 0.379±0.052 558.19±45.38治疗后 0.437± 0.047△▲ 241.53± 40.24△▲对照组 34治疗前 0.381±0.049 556.74±48.16治疗后 0.413±0.055▲ 263.85± 51.02▲

不良反应 患者未出现不良反应,治疗前后血、尿、粪常规及肝、肾功均无显著变化,显示了较好的安全性。

讨 论 CHF是临床常见病、多发病,严重危害人们的健康。积极探索 CHF的病因病理,寻找有效的防治措施,以降低其发生率和复发率,是国内外医学界共同努力的方向。现代医学治疗心衰的关键在于阻断神经内分泌系统过度激活和由此形成的恶性循环,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β2受体阻滞剂和螺内酯长期服用可抑制心室重构;且 ACEI和β2受体阻滞剂逐渐加量至患者最大耐受剂量可帮助稳定病情;小剂量地高辛能使患者生活质量提高,但不能减少总病死率。同时还存在一些问题需要解决,如低血压时ACEI的应用,心率缓慢或严重心衰时β受体阻滞剂的应用,高尿酸血症或痛风时利尿剂的应用等,这就为中医治疗 CHF提供了空间。中医学虽有“心衰”之病名,但与现代医学意义上的心衰并非完全一致,根据 CHF的临床表现属中医“心悸”、“水肿”、“痰饮”、“喘证”、“心痹”、“脱证”等范畴,证属本虚标实,本虚多为气虚、阳虚,标实为水、湿、痰、瘀互阻,气虚阳衰,水阻血瘀是主要病机特征。张仲景之苓桂术甘汤为治疗痰饮之祖方,原用于治疗阳虚水饮所致短气、心胸满闷、气上冲胸、起则头眩等症,后世医家推而广之,以其治疗CHF,临床疗效显著[2]。我们根据CHF的病机特点,在苓桂术甘汤基础上加入黄芪、制附片、葶苈子、丹参。方中黄芪、附子、桂枝益气温阳,化气利水;茯苓健脾渗湿,祛痰化饮;白术健脾燥湿,助脾运化;葶苈子泻肺平喘、利水消肿;丹参活血通脉;甘草益气和中,共收饮去脾和,湿不复聚之功。全方选药精当,配伍合理,补中有泻,标本同治,祛邪而不伤正,共奏益气温阳、活血利水之功效,切中心衰病机特点。

BNP最初是从猪脑组织中提取的一种具有利尿、利钠和扩血管作用的生理活性物质,它的分泌受心脏血液动力学和神经激素的共同调节[3]。 Berger等[4]对射血分数 ＜35%的 452例心衰患者随访 3年,发现logBNP(即 BNP的对数)水平是猝死的唯一独立预测因子。BNP水平检测不仅可用于诊断心力衰竭及评估预后,还可作为心力衰竭疗效评价的一项可靠指标。Groenning等[5,6]进行了多种血浆神经内分泌激素对心功能评价价值的研究,认为 BNP是左室收缩功能不全的最强标志物,在患者发生左室收缩功能障碍而未出现任何症状时该指标已有所升高,可以作为早期诊断指标,而且对预后判断及药物调整有很好的作用。检测BNP已广泛应用于CHF的诊断、预后评估和治疗指导。

本研究结果显示,在常规西药治疗基础上加用加味苓桂术甘汤治疗冠心病心衰,可提高患者的总有效率、LVEF,降低血浆 BNP水平,且无不良事件发生,证实加味苓桂术甘汤具有安全、有效、副作用少的优点,为临床治疗冠心病心力衰竭提供了很好的用药依据。

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 [S].北京:中国医药科技出版社,1993:57-60.

[2]冯增绵.从水湿论治心力衰竭 [J].中国中医基础医学杂志,1998,8(2):53.

[3]白 梅.脑钠肽在心力衰竭诊治中的研究进展 [J].中国心血管病研究杂志,2005,3(4):312-314.

[4]Berger R,Huelsman M,Strecker K,et al.B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patientswith chronic heart failure[J].Circulation,2002,105(20):2392-2397.

[5]Groenning BA,Nilsson JC,Sondergaard L,et al.Evaluation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohumoral plasma concentrations[J].Eur J Heart Fail,2001,3(6):699-708.

[6]赵 丽,吴学思,韩智红,等.B型利钠肽检测对心力衰竭患者的临床评估 [J].中华心血管病杂志,2004,32(1):52.