经肛门拖出切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的临床研究

陈 斌 林奎生 陈进渠 蒲 斌

我国直肠癌患者中，70%的肿瘤位于腹膜返折以下，属低位直肠癌[1，2]。对低位直肠癌(肿瘤距齿状线≤ 4 cm)手术治疗要求已从单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能。合理选择保肛手术方式，改进手术方法，可以保证良好的根治性，提高患者生活质量。我院自2003年6月至2010年7月,对低位直肠癌患者经腹完全分离直肠，离断肿瘤近端肠管，将直肠经肛门内翻拖出，直线型吻合器切闭肿瘤远端，圆形吻合器行端端吻合进行保肛手术，至今共治疗29例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全组29例，其中男性19例，女性10例。年龄27～65岁，中位年龄52岁。肿瘤下缘距齿状线的平均距离为(3.0±0.5) cm(2.5～4.0 cm)。癌肿基底部侵犯直肠周径1/2以下者26例，位于1/2～3/4 共3例，肿瘤最大直径2～4.5 cm，术前CT、MRI检查确定肿瘤局限于直肠壁内，未侵及周围组织和器官，无远处转移，术中经腹在肠壁外用手感觉肿瘤下缘不清，难以确定肿瘤远侧切缘与肿瘤下缘距离，或者患者骨盆狭小，闭合器难以放入肿瘤远端。病理类型：管状腺癌14例，乳头状腺癌10例，绒毛状腺瘤癌变5例。分化程度：高分化12例，中分化14例，低分化3例。Dukes分期： A期8例，B期17例，C期4例。

1.2 手术方法

患者取膀胱截石位，经下腹正中或左侧旁正中切口，游离乙状结肠及其系膜，裸化肠系膜下动脉根部后切断结扎，同法处理肠系膜下静脉。纱布条结扎乙状结肠远端肠管，应用TME技术分离直肠及其系膜，将直肠游离至盆底肌平面，切断肛尾韧带，沿内外括约肌间隙将直肠进一步游离至齿状线水平。距肿瘤15 cm近端切断乙状结肠，断端消毒备，口侧断端肠管置入吻合器抵钉座或做成J型储袋(长7.5 cm)备吻合。远断端肠管用粗丝线连续缝合关闭，此粗线留置以备牵拉。肛门消毒，扩肛至4指后经肛门用长弯钳，夹紧粗线，逐步向外拖出，腹部组可协助推顶预拖出的肠管，使乙状结肠远端、直肠及肿瘤从肠腔内翻出肛门外。碘伏和温蒸馏水冲洗拖出的肠管，距肿瘤远端1.5～2.0 cm用闭合器关闭、切断肠管，移去切除组织。回纳复位直肠残端。用大量蒸馏水及5-氟脲嘧啶溶液冲洗盆腔和远端肠管。将肛门皮肤向外牵拉，用33号管状吻合器从肛门缓缓插入，尽可能推向近端，中心杆经直肠残端闭合线中点后方穿出，与近端结肠吻合。检查远近侧切割圈是否完整。用手拳向上推压会阴部，抬高盆底，吻合口周围浆肌层加强缝合。29例中22例乙状结肠直接与肛管直肠吻合，7例采用乙状结肠J储袋肛管吻合。骶前放置引流管，术后5～7天拔除。

2 结果

全组患者均保肛成功，无手术死亡。术后病理检查远切缘无癌细胞浸润。吻合口距齿状线平均距离为(1.2±0.2 )cm(0.5～2.0 cm)。术后发生吻合口漏1例(3.4%)，术后第5天引流管出现少许粪汁，经冲洗保持骶前引流管通畅、肛门内置入粗引流管引流、对症治疗1个月后治愈。半年内吻合口狭窄3例(10.3%)，经扩张后能正常排便。所有病例术后均有不同程度大便失禁或排便次数增多、排不尽感，1～6个月后逐步恢复正常。术后1个月内小便均恢复正常。术后性功能：男性94.7% (18/19)保持勃起功能。本组患者随访6～60个月(平均30个月)，术后13个月盆腔复发1例(3.4%)，术后16个月吻合口复发1例(3.4%)，肝转移4例(13.8%)，肺转移3例(10.3%)。术后现已生存3～5年者17例，3年生存率为94.4% (17/18)，5年生存率为87.5% (7/8)。

3 讨论

3.1 低位直肠癌保肛手术的理论依据

近年来，随着对直肠癌浸润转移规律的认识加深，大量的研究表明低位直肠癌主要通过直接浸润以及淋巴扩散的方式向上浸润，向远侧肠壁浸润范围绝大多数在1 cm以内，超过2 cm的比例不超过2.5%，同时也证实切除直肠肿瘤远侧肠管2 cm与5 cm者的术后局部复发率以及生存率等并无显著差异，而对少数高度恶性或已有广泛转移的直肠癌远侧扩散超2 cm的患者，即使远侧肠管切除超过5 cm，也并不能改善其预后[2～4]。这为保肛提供了肿瘤学理论依据。另外，直肠紧贴于骶骨凹上呈弯曲，完全游离直肠达盆底后，直肠可延伸3～5 cm[1]。对排便功能方面的研究，大量的临床实践和盆底试验表明正常的排便功能不仅与直肠黏膜的排便反射相关，同时还依赖肛管直肠环的括约肌功能以及其内控制排便的感受器[3,5]。保肛手术后的直肠排便控制功能可以由结肠逐渐代偿，只要完好地保留肛管皮肤、肛管括约肌、提肛肌，便可保留肛门，维持正常的排便功能。手术器械和手术技术改进，尤其是双吻合器技术应用，使超低位吻合更容易进行。以上研究及临床实践均为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据。

3.2 低位直肠癌拖出式保肛手术对象的选择和禁忌

①患者肿瘤下缘距齿状线≥2 cm，经腹难以确切保证肿瘤远切缘的安全距离或骨盆狭小无法置入吻合器切断肿瘤远端直肠或直肠肿瘤经内镜或经肛门切除，病理检查结果示癌变，需行补救手术，此时直肠残留手术瘢痕，经腹难以判断肿瘤下缘者。对于肿瘤位置较高，经腹可以准确把握肿瘤远切缘的患者可经腹离断后直接吻合，不必采用该法；②肿瘤直径≤直肠直径1/2，否则肿瘤难于从肠腔内套叠翻出肛门外，若瘤体较大，强行翻出过程中对瘤体挤压明显，易引起可能的医源性转移，不宜采用此法；③肿瘤Dukes分期最好为A期、B期，癌灶应局限在直肠壁内，没有侵犯盆底肌或括约肌或周围结构(前列腺、阴道、膀胱)，或虽有远处转移，但局部病灶局限于肠壁内仍可切除者；④癌细胞分化程度应以高、中分化为主，低分化应慎用。本组2例术后局部复发均为低分化腺癌，这也说明肿瘤局部复发与肿瘤生物学特性关系密切；⑤FAP伴直肠癌，为确保彻底切除直肠黏膜，防止残留息肉癌变，远切端需达齿状线者；⑥坚决拒绝腹会阴切除腹壁结肠造口者。

3.3 操作要点和注意事项

①保肛手术必须严格按照肿瘤学原则进行，不能单纯为保肛影响肿瘤切除的彻底性。②按无菌、无瘤原则，不接触、锐性、热性切除，熟悉解剖。③按TME技术分离直肠及其系膜，沿生理性解剖间隙分离可减少术中失血量和减轻副损伤，可以完整地保留排尿和性神经功能。但TME不能取代侧方淋巴结清扫，直肠侧韧带位于直肠系膜区以外，沿着直肠侧韧带到髂内动脉分支及闭孔淋巴结有一定的转移率，因此还应根据肿瘤情况选择三间隙立体淋巴结清扫。④直肠远端游离一定要足够充分，切断肛尾韧带，经内外括约肌间分离达到齿状线水平，否则难以完全将肠管经肛门翻出。远端直肠肛管裸化后应确认直肠纵肌完整，无小撕裂伤口或阴道破口。⑤保存好乙状结肠边缘动脉弓，保证下拉肠管血运。口侧肠管远端应能无张力到达尺骨联合下2 cm，可保证吻合后无张力。⑥拖出的直肠远端肠管离断前对肛直肠进行彻底冲洗，可避免腔内脱落的肿瘤细胞引起吻合口种植、复发。⑦管状吻合器应选择直径29～33 cm，降低吻合口狭窄发生率。在充分扩肛至可容纳4指后，吻合器缓缓轻柔插入，强行易撕裂肠壁肌层和黏膜层，导致术后吻合口漏。将肛门皮肤向外牵拉，吻合器尽可能推向近端，可避免过多的直肠残端或肛门内括约肌和肛管皮肤被切除，有助于排便功能恢复。吻合器不要旋得太紧，安全刻度距离2.0～3.0 cm，使缝钉吻合时成正确B型，也避免吻合处肠管组织受压榨。击发前检查无周围组织夹入，肠管无扭曲。⑧吻合完成退出要缓慢、轻柔，吻合圈是否完整。检查吻合口有无渗血，检查吻合口有无裂开可采用充气试验。如果吻合口不确实或发现吻合口渗漏，用手拳向上推压会阴部可以提高盆底2～4 cm，丝线加强缝合修补吻合口和直肠闭合端；若吻合部位太深、盆腔窄小、患者肥胖、肌肉强度大，经腹加强缝合困难者，可经肛门对吻合口加强缝合。⑨肛门内可置入粗引流管，使肛管开放，排出残留肠腔内容物、气体、粪便，减低肠腔压力，防止肠腔内压力上升超过吻合口耐受力出现吻合口漏。尤其是在术前有不全性肠梗阻，近端结肠水肿，肝硬化低蛋白血症，贫血者。本组有1例出现吻合口漏，原因有以下几个方面：一是与吻合器推顶时用力过大，肠壁肌层或黏膜撕裂；二是患者近端结肠水肿、贫血；三是结肠黏膜为移行上皮细胞，而齿状线下方黏膜为角化的鳞状上皮细胞，分别为胚胎发生的内、外胚层，不同源组织细胞愈合能力差。

经肛门拖出切除联合双吻合器技术做为低位直肠癌保肛手术术式之一，它解决了低位直肠癌根治与功能间的矛盾，确保了切缘无肿瘤残留，保留了肛管括约肌和肛提肌功能的完整性和健全，也保留了齿状线下肛管上皮及其控便功能(感受器)的完整，达到施行保肛手术原则，提高了患者生活质量，值得临床推广应用。

[1] 郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策〔J〕.中华胃肠外科杂志，2004，7(2)：87.

[2] 吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学(中册)〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:1640.

[3] 韩方海，张肇达，主编.直肠癌保肛手术.第1版〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009:192.

[4] Gui llem JG,Chenssin DB,Shia J,et al.A prospec tive pathologic ananlysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy:implications for sphincter preservation〔J〕.Ann Surg，2007，245(1):88.

[5] 张 宏，陈春生，丛进春，等.括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用〔J〕.中国普通外科杂志，2007，16(9)：835.