以指骨转移为首发症状肺癌23例临床分析

韩俊庆 王兴文 王 瑜 盛 巍 曲凤声

肺癌骨转移是原发性肺癌晚期常见的临床症状之一，文献报道其发生率约为50.0%～70.0%，肺癌骨转移多发生于海绵状骨，其中发生于中轴骨者约占75.0%，发生于头颅骨者约占10.0%，发生于手足及前臂骨者约占4.0%，临床上单纯以手指末端指骨转移为首发症状的原发性肺癌患者较为罕见[1]。我们搜集自1991年至2010年，各种有关专业文献报道的此类患者共27例[2～25]，但其中有3例患者的文献资料经核对后被确认为属于重复报道[4，19，20]，另有1例患者的资料内容与文献报道的文题不尽相符[8]，故本文就该23例患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

自1991年～2010年各种专业文献报道的此类患者共23例[2～25]，按照国际UICC 1997年修订的肺癌TNM分期标准[21]，患者均属于Ⅳ期，其中男性20例，女性3例，男女之比约为7∶1。年龄44～78岁，平均58.6岁。其原发病灶位于左肺者12例，右肺者11例；其中周围型肺癌10例，中心型肺癌12例，文献资料中未显示出其原发病灶X线分型的右肺癌患者1例。右肺中心型肺癌的4例患者中，原发病灶指骨转移至右手指骨者3例，左手指骨者1例；右肺周围型肺癌的6例患者中，原发病灶转移至左手指骨者1例，右手指骨者4例，转移至双手多指末节指骨者1例。左肺中心型肺癌的8例患者中，原发病灶转移至左手指骨者6例，右手指骨者2例；左肺周围型肺癌的4例患者中，原发病灶转移至左手指骨者1例，右手指骨者3例；文献资料中1例未显示出其原发病灶X线分型的右肺癌患者的指骨转移为右手拇指近节指骨。本文23例患者中，除1例患者的文献资料未显示出其病理类型外，其余22例患者均经病理学检查证实，其中鳞癌14例，腺癌4例，小细胞癌3例，腺鳞癌1例，见表1[ 2 ～25 ]。

表1 23例单纯以指骨转移为首发症状的原发性肺癌患者的临床资料[ 2 ～25]

2 结果

在文献报道的23例原发性肺癌的患者中，其手指转移病灶位于左手指骨者10例，右手指骨者12例，双手多指指骨者1例；其中转移病灶位于拇指指骨者6例，食指指骨者4例，中指指骨者7例，无名指指骨者4例，小指指骨者5例。23例患者中，除3例患者的转移病灶位于其近节指骨外，其余患者的转移病灶均位于其末节指骨；23例患者中有7例患者的患病手指曾有外伤史。23例患者中仅有10例患者的文献资料报道了其肺部原发病灶肿块的大小，平均约为5.4 cm；16例患者的文献资料报道通过检查后发现其他部位有转移，多为肺门、纵隔和锁骨上区的淋巴结，个别患者发现心包受侵、肋骨、脑或皮下转移。

文献报道的6例左肺中心型鳞癌患者中，有3例中指末节指骨转移的患者合并有胸腔积液，其中有1例胸腔积液中找到癌细胞，其余2例未提及。1例左手拇指末节指骨转移的患者合并有食管鳞癌，但未解释食管鳞癌与原发性肺鳞癌和指骨转移癌的关系；2例患者发生指骨转移的同时，其肺内也发生多发性转移；1例发生左手无名手指末节指骨转移的患者，其腋下及肘关节淋巴结明显肿大，但未进行病理学检查。1例继发有脑转移的右肺癌、右手拇指近节指骨转移患者的资料中，既没有描述其原发病灶肿块的大小和X线的分型，也没有给出其肿瘤的病理学分类和患者治疗后的生存情况。

3 讨论

肿瘤细胞发生骨骼转移是临床上常见的恶性肿瘤晚期症状之一，Jaffe等经过大量的分析和研究后发现，凡是死于恶性肿瘤的患者，只要对其骨骼进行仔细解剖，即可发现约有70.0%以上的此类患者既往已经发生有骨转移[9]。据刘子君等报道的在我国八所医院收治的5 045例恶性肿瘤患者中，其临床表现为骨转移症状的发生率约为15.6%，居全身器官转移发生率的第三位。肿瘤骨转移病灶的发生部位以躯干骨及四肢骨的近心端为高，而四肢骨的远心端则相对较低，发生在肘或膝关节以下部位者少见[15]。黄承达等统计国内骨肿瘤患者38 959例，其中骨转移癌2 108例，发生于肘或膝关节以下部位者仅有9例，约占其统计资料中全部骨转移癌患者的0.4%[8]。

Wukk的研究结果表明，原发性肺癌发生指骨和趾骨转移者仅占0.6%，在所有手指骨转移的恶性肿瘤患者中，约半数患者的原发病灶来源于肺[3]。在Clain等报道的恶性肿瘤发生骨转移的2 001例患者中，发生指骨转移者只有5例，约占其报道的全部骨转移发生部位的0.3%[9]。Jaffe等研究后指出，虽然恶性肿瘤骨转移发生的部位在肘或膝关节以下者较为少见，但这些部位的转移病灶在临床上则多表现为孤立性的单发病灶，易为临床医生所误诊或被忽视。本文搜集文献报道的这23例原发性肺癌发生指骨转移的患者中，除1例系双手多发性指骨转移外，其余22例患者均系单发性指骨转移，其中有7例患者的患指既往曾有外伤史，初始治疗时均被误诊为患指局部软组织肿胀系炎症所致，且在较长时间对症治疗效果不佳的情况下，仍然忽视了肺部是否有肿瘤的存在，或是否有恶性肿瘤细胞转移至此的可能性。

关于原发性肺癌发生骨转移的机理，到目前为止仍不十分清楚。根据过去的机械—解剖学说[1]理论认为，恶性肿瘤细胞之所以能够脱离原发病灶进入血液循环发生骨转移，是由于转移部位的骨的供血血管的特点所决定的。由于骨皮质供血的毛细血管壁系由单层内皮细胞所构成并形成血窦，故肿瘤细胞容易在此滞留，并穿过此处的毛细血管壁进入到骨组织内，在此生长和繁殖而形成转移性病灶。但生理学研究的结果却显示骨骼只能接受心脏输出量的5.0%～10.0%的血液供应，而骨转移的发生率却远远超出了这个比例。本文资料显示，在肺癌指骨转移的患者中以单指末节指骨转移者居多；中心型肺癌以左手指骨转移者居多；周围型肺癌以右手指骨转移者居多；同侧肺癌以同侧指骨转移者居多；因此我们认为这一学说并不能足以解释恶性肿瘤发生骨转移的机理。

种子—土壤学说[1]理论认为，许多恶性肿瘤细胞具有骨营养性，骨髓细胞的代谢产物对肿瘤细胞可能具有趋化作用，而且骨髓中还含有许多能够促进激素依赖性肿瘤细胞生长的因子，这些因素可导致肿瘤细胞易发生骨转移，恶性肿瘤细胞到达骨骼后可激活成骨细胞或破骨细胞，而产生转移骨组织的成骨性或溶骨性改变。但简一平等[2]认为此学说虽然可以解释大多数恶性肿瘤细胞发生骨转移的机理，但却仍不能解释肺癌指骨转移少见的原因，他认为肺癌之所以能够发生指骨转移，系手指受到外伤后造成其局部血运障碍，肿瘤细胞容易在此滞留并种植所致，可能与肿瘤细胞的血性播散机制有关。但在本文23例原发性肺癌的患者中，却仅有7例患者其转移指骨既往曾有外伤史，且距转移病灶症状出现的时间均较短，不符合肿瘤细胞转移和倍增的规律[22]。

文献报道，在原发性肺癌发生骨转移的患者中，约有25.0%的患者没有明显的临床症状，有75.0%的患者其首发症状多为局部无规律性的疼痛，起初多为间歇性，逐步发展为固定部位的持续性疼痛，夜间尤为明显，且多难以忍受[1]。资料认为疼痛的机理一般应包括生物性和机械性两个方面，肺癌发生骨转移导致局部疼痛的机理可能为：①被转移的肿瘤细胞破坏的骨组织释放前列腺素和缓激肽等，刺激骨内膜的神经末梢；②转移的肿瘤病灶逐渐长大，膨胀性的牵拉骨膜；③病理性骨折的断端刺激神经末梢；④转移的肿瘤病灶侵犯周围的神经组织；⑤肿瘤病灶膨胀性的生长导致其周围肌肉的紧张度升高[1]；我们认为肺癌发生骨转移导致的局部疼痛应系上述综合因素所致。

在文献报道的单纯以指骨转移为首发症状的23例原发性肺癌患者中，其患指局部均表现为程度不同的软组织肿胀和剧痛；X线检查均显示其转移指骨有程度不同的溶骨性骨质破坏或病理性骨折；治疗多采用手术截肢加局部放疗和(或)全身化疗的方法，但却只有8例患者的文献资料描述了其治疗后的生存状况，平均生存时间大约为7.5个月[22]。文献报道我院收治的2例单纯以指骨转移为首发症状的原发性肺癌患者中，1例左手小指末节指骨转移的右肺下叶周围型低分化鳞癌患者，经CT检查后发现其肺门和纵隔淋巴结肿大；另1例右手无名指末节指骨转移的左肺上叶周围型低分化腺癌患者，经CT检查后也显示其肺门和纵隔淋巴结肿大，此2例患者采用放化疗等综合治疗后病情稳定，现均已存活3年以上，目前仍在随访中[17]。

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