17例残胃癌及11例残胃再发癌的外科治疗

倪红飞 潘耀东 张伟兴 沈 莉

我科2004年1 月～2010年6 月共收治残胃癌17例和残胃再发癌11例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

17例残胃癌患者,男性14例,女性3 例; 年龄33～73岁,平均55岁; 11例残胃再发癌,男性9例,女性2例; 年龄39～78岁,平均58岁。17例残胃癌患者发病时间距首次手术最长时间达25年，最短达5年，平均11.6年。首次手术为毕Ι式3 例，毕Ⅱ式14例。11例残胃再发癌患者发病时间距首次手术时间最长达6年，最短达4个月。首次手术为毕Ι式5例，毕Ⅱ式6例。主要症状：不同程度的上腹部不适、疼痛、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、黑便及消瘦等。

1.2 内镜检查

残胃癌病变部位：吻合口5例,残胃小弯7例,贲门胃底5例；镜下黏膜充血、肿胀、糜烂3例,结节状9例,溃疡5例。残胃再发癌病变部位：吻合口7例,残胃小弯后壁3例,贲门胃底1例；镜下黏膜充血、糜烂1例,结节状6例,溃疡4例。多数伴有胃壁僵硬,胃蠕动减弱,黏膜脆弱,易出血等。有20例患者行钡剂造影检查，仅有6例(21.4%)得以确诊，5例可疑，9例阴性。

1.3 病理分型

残胃癌中高中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，未分化腺癌3例，黏液腺癌2例。残胃再发癌全部为腺癌，第二次癌的恶性程度有明显增高趋势。

1.4 治疗情况

28例中行根治性切除者9例,其中行全胃切除、 袢式空肠代胃+ Braun′s 吻合术3例,横结肠代胃1例,Roux-en-Y 食管空肠吻合术2例; 次全胃切除Roux-en-Y 胃底空肠吻合3例；合并多脏器切除6例，其中横结肠部分切除5例,肝左外叶切除1例，脾切除2例。姑息性切除8例; 改道手术5例;未手术者6例。

1.5 统计学分析

采用SPSS 统计学软件13.0进行处理，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用方差分析。

2 结果

2.1 残胃再发癌与残胃癌患者临床表现

残胃再发癌的腹腔转移率明显高于残胃癌组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床表现(例，%)

注：与残胃癌组比较，*为P<0.05

2.2 残胃再发癌首次癌和再发癌病理生物学特点比较

残胃再发癌患者再发癌的恶性程度有明显增恶趋势(P<0.05)，见表2。

2.3 预后

本组患者术后均获随访。17例残胃癌中行根治性切除术5例,姑息性切除术6例，改道手术4例，2例未手术。11例残胃再发癌中行根治性切除术4例，姑息性切除术2例，改道手术1例，4例未手术。肿瘤切除率(包括姑息切除)达60.7%。非手术治疗和单纯剖腹探查患者存活时间为3周至5个月；改道手术患者存活2～14个月；姑息切除患者存活8～36个月，其中1例超过3年；根治性切除患者存活3～5年。1年生存率为46.4%,3年生存率为32.1%。

表2 残胃再发癌首次癌和再发癌的病理生物学特点(例)

3 讨论

3.1 早期诊断

1922年Balfour 报道了首例残胃癌,至今已84年,但目前对残胃癌的定义仍缺乏统一认识。狭义的残胃癌指因胃的良性疾病行胃部分切除术后5年以上,残胃所发生的癌; 而因胃癌行胃癌根治术后,残胃内再度出现的癌,称为残胃再发癌[1]。而残胃癌的发病机制来看,由于术后胃的低酸状态,削弱了胃酸的抑菌作用，细菌滋长,幽门螺杆菌和EB 病毒的感染，以及十二指肠液、胰液和胆汁的反流等都与残胃癌的发生密切相关[2～5];残胃再发癌除了上述原因以外,多与胃癌未能彻底清除,或胃癌多灶残留复发关系较密切,故癌发时间短,易发生转移,或由于初次手术并未去除胃癌发生的病因。我们的研究表明早期残胃癌和残胃再发癌的生存率明显高于进展期癌，同既往研究相符[6,7]。本研究中同时使用钡餐对比胃镜检查发现，20例行钡剂造影检查，结果只有6例(21.4%)确诊，5例可疑，9例阴性。因此得出结论：加强术后的胃镜随诊是早期发现残胃癌和残胃再发癌的重要手段[6]。我们认为，术后必须注意定期胃镜随访,应详细观察残胃,尤其是吻合口周围及残胃体黏膜病变,食管吻合口处的检查亦不容忽视,活检取材要深取、多取,以提高早期诊断的阳性率。胃良性疾病行胃大部切除术3年后应每年进行1次胃镜检查。 胃癌术后2年内应3～6个月复查一次胃镜,2年以后每年1次,并且应持续到5年以上。本次研究中的9 例早期癌中的7例,因坚持术后胃镜随诊而得以早期发现,早期手术,获得了根治和较长的术后生存期。同时，我们认为肿瘤的分化程度对患者的预后也有重要影响,残胃再发癌恶性程度有增高趋势,手术前应了解首次胃癌及此次再发癌的病期与病理特点。生物学特性较好,则应积极进行外科治疗。生物学特性甚恶,均宜严格掌握适应症。

3.2 手术治疗

目前对残胃癌和残胃再发癌的治疗多采取以手术为主的综合性治疗措施。根治性切除的5年生存率要显著高于姑息性切除者,故对残胃癌和残胃再发癌患者需力求根治。早期癌可行大部残胃或全残胃切除术; 对进展期癌,应行全残胃切除术,多数需联合脏器切除。残胃癌手术方式的选择应依据发生部位、病期早晚及浸润范围而定。早期的残胃贲门部癌可行残胃近端及贲门切除,食道胃吻合。早期的吻合口癌亦可行远端残胃再切除,Roux-en-Y胃空肠吻合。但是由于多数残胃癌患者就诊时已属进展期,病变范围较广,同时恶变黏膜和黏膜不典型增生多呈散发或多灶性。因此Von Holstein等[8]主张早期残胃癌应行全胃切除,淋巴结清扫至第二站。依据我们的研究来看,对进展期残胃癌来说,要想达到根治的要求,淋巴结的清扫是必须的,淋巴结清扫依据术中探察情况而定[7，9]。我们认为，对于进展期残胃癌,需要清扫1～4组,7～14 组淋巴结,既往切除后行Billroth-Ⅰ式消化道重建术也须清扫17组淋巴结，同时切除胃十二指肠吻合口部位；行Billroth-Ⅱ式消化道重建患者，在至少切除距离吻合口处10 cm以上空肠以及Treitz 韧带，同时清扫空肠系膜淋巴结。如残胃癌肿侵及胰体尾,横结肠及其系膜,肝左叶,脾,食管下段等邻近器官,如患者无严重心肝肺肾疾患,也应一并切除并清扫其周围淋巴结,以达到根治效果[10]。而对于残胃再发癌,处理原则与残胃癌类似,详细了解首次胃癌的临床病理分期,结合术中所见病变以及患者的一般状况予以相应处理。对多数患者而言,再发癌肿多为进展期胃癌,恶性度更高,且腹腔黏连严重,手术切除率更低,术后并发症更多,生存期更短,预后很差。研究发现对早期胃癌患者术后施以含质子泵抑制剂的三联根除幽门螺杆菌(Hp)方案,可以有效地减轻残胃的炎症和腺体的萎缩,来预防残胃再发癌的发生[11]。

对于残胃癌和残胃再发癌应持积极的外科手术治疗的态度。术前予以积极的支持治疗,改善患者的营养状况是降低术后并发症的重要措施。早期诊断是提高治疗效果的关键,而对高危人群定期作胃镜检查则是提高早期诊断率的关键。

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