腹腔镜胆囊切除术中右副肝管的处理（附4例报告）

于泉波，李 明，吴爱宁，赵 辉，朱晓波，何楠楠

笔者所在医院2005-01～2010-12共完成腹腔镜胆囊切除术（LC）3000余例，术中发现并确认的右侧副肝管仅4例，现报告如下。

1 临床资料

例1 女，42岁。因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院行LC。手术过程中顺利解剖出胆囊管、胆囊动脉用hem-lok夹夹闭后切断，沿胆囊壶腹向上分离胆囊颈时切断纤维组织见一直径约3 mm管道有少量胆汁流出，于是将胆囊从胆囊床游离完毕后，将该漏胆汁管道插入输尿管导管用稀释到30%～40%的复方泛影葡胺造影检查，证实该管道为右侧副肝管，经肝内与右侧肝管相通，给予hemo-lock夹夹闭其残端。患者术后恢复良好，术后4 d复查肝功正常出院，随访1年患者无并发症发生。

例2 男，57岁，因间断右上腹疼痛3年，加重1 d入院，术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。行LC，术中分离胆囊三角，解剖清晰并分别用hemolock夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，在处理胆囊床时发现有有少量胆汁不断流出，腹腔镜下探查未发现胆汁来源，遂开腹探查发现有一管道直径约2.5 mm由右肝管下紧邻右肝管出肝，行造影检查证实为右副肝管，引流肝脏右前叶少量区域，探查左、右肝管、肝总管、胆总管位置正常，逐将右副肝管近端缝扎，关腹。术后患者恢复良好，术后7 d复查肝功正常出院，随访3年患者无不适。

例3 男，45岁。因发现胆囊息肉1年入院行LC。术中顺利分离出胆囊管、胆囊动脉，给予夹闭切断，分离胆囊颈时发现有一直径约4 mm管道进入胆囊颈，遂开腹探查发现左、右肝管、肝总管、胆总管位置异常，遂游离该管道见其进入肝脏，行造影检查证实为右副肝管，引流右前叶1/3区域，遂行右副肝管、近端胆囊管断端吻合、T管引流术，患者恢复好，术后6个月拔除T管，随访2年患者无不适。

例4 女，35岁。因胆囊结石行LC。术中见有直径约2 mm的管状物通过三角上方，并汇入肝门部胆管，考虑为右副肝管，分离时尽量远离，完整保留。患者术后恢复好，3 d后出院，随访1年无异常。

2 讨 论

2.1 右副肝管的临床意义 腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为现代胆囊切除的金标准。从腹腔镜胆囊切除技术兴起至今，肝外胆管的解剖变异始终是术中中转开腹和副损伤的最主要原因，而右副肝管是行LC肝内外胆道中最常见的解剖变异之一，它的出现明显增加了手术的难度及副损伤概率[1]，据统计其出现率为10%～20%，且90%位于Colat三角区[2]，术中往往发现困难，容易误伤，且得不到及时诊断、正确处理，致术后出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆道感染等，引起严重后果，甚至使患者致残。

右侧右副肝管解剖变异，到目前为止还没有可靠的检查可以术前明确诊断，术前常规辅助检查如腹部彩超、CT等均不能发现胆道变异；目前大多数医院术前选择以下部分检查：口服或静脉胆道造影、经皮肝穿剌胆道造影（PTC）、MPCP、静脉CT胆道造影（IVC-SCT）、ERCP等。但是以上方法能发现右副肝管变异的概率极低。所以，目前腹腔镜胆囊切除术仍不可能做到术中绝对避免右副肝管的损伤，只能是及时发现解剖变异并正确处理。

2.2 右副肝管损伤的预防 副肝管是指除左、右肝管以外，从某肝叶实质独立发出的引流胆汁的管道，并在肝十二指肠韧带内与肝外胆道不同部位汇合，是肝门部常见的解剖学异常，其发生率为5%～10%[3]。术中及时发现胆管变异并妥善处理，对减少LC并发症十分重要。对术中右副肝管损伤的预防，术者首先在思想上必须重视LC中严格遵循联合后－前胆囊三角入路的手术方式[4]，必要时行完全打开胆囊后三角充分显露胆囊壶腹及胆囊管走行，然后再解剖胆囊前三角，用分离钳和吸引器钝性分离，打通胆囊前－后三角区，清晰显露胆囊管、肝总管及胆总管的“三管”关系，保持清晰的手术视野，从而避免肝外胆管损伤。若Colat三角区及胆囊颈部分离困难，则可做胆囊部分切除术。对胆囊三角区的可疑管道术中难以判断时必须行术中胆道造影（IOC），找出胆囊管、肝总管、胆总管的关系后，再进行分离解剖，IOC也能发现肝外胆道变异，显示副肝管的引流区域、走行及汇入肝外胆管的位置，明显减少肝外胆管损伤的发生率。

2.3 术中发现右副肝管的处理 术中如果发现损伤了副肝管，首先要行术中胆道造影，明确该胆管的来源、走行及其所引流的肝段或叶的范围，对引流范围较小的副肝管可行近端结扎封闭。一般来说，对于管径<2 mm者，可直接结扎，一般不影响肝功能[5]。如果引流区域较大（或管径＞3 mm），直接结扎后由于胆汁淤积、细菌繁殖，引起反复发作的胆管炎，甚至形成肝脓肿、败血症等。而且强行结扎胆管近端，可因其引流区域胆汁积聚的高压将关闭断端涨破，造成术后漏胆。对于如果引流区域较大（或管径＞3 mm），必须行修复或重建术，首先行胆道造影确定该胆管性质及左、右肝管、肝总管、胆总管的走行后，行近端与胆囊管近端吻合并留置合适型号的T型管支撑（一般至少放置6～8个月左右）或行胆肠吻合术，由于技术难度较大，需要有经验的胆道外科医师进行处理。如因特殊情况术中无法行修复和重建手术时，可先采取稳妥的近端副肝管外引流术，术后再行胆道造影，决定关瘘或再次吻合、内引流手术等。

如果胆囊切除完毕发现胆囊床滴渗胆汁量较少，而且又找不到明确开口，可行胆囊床全部电灼并局部喷洒纤维蛋白封闭剂，Winslow孔放置硅胶引流管，此种情况多为近肝端已缩入肝组织内，术后延长腹腔引流管拔管时间。

对术中遇到的可疑管状结构，如果不影响手术解剖，应该采取“敬而远之”的态度，无症状和无临床意义的变异没有证实的必要。Colat三角区过多的分离和解剖将增加肝外胆道的损伤概率。但一旦在可疑的管状结构上发现胆汁溢出，即证明发生了肝外胆道损伤，要决定是立即中转剖腹还是进一步完成腹腔镜下的解剖和探查。

[1]许俊峰.腹腔镜胆囊切除术并发症的原因及防治[J].实用医药杂志，2008，25（5）:559.

[2]何 生，李茂德.医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（3）:334-337.

[3]龚建平，周永碧，韩本立.副肝管的识别及其在预防胆管损伤中的作用[J].世界华人消化杂志，1999，7(12):1099-1100.

[4]尹耀新，殷良春，熊 沛，等．腹腔镜胆囊切除术中胆囊壶腹后开窗法预防胆道损伤的体会[J]．腹腔镜外科杂志，2008，13(1):75-77.

[5]舒 晔，周总光，杜景平.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理(附13例报告)[J].中国实用外科杂志，2001，21(2):98-99.