药房托管模式与实例分析

赵媛媛

2009年国务院发布 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：推进医药分开，积极探索多种有效分管理方式，逐步改革以期解决“以药补医”机制。药房托管模式无疑是一种实现医药分开的探索性过度模式。

1 药房托管的概念及运行形势

1.1 药房托管的概念 药房托管是指医疗机构通过契约形式，在保持药房所有权不变的前提下，将药房委托给获得GSP认证资质且实力雄厚管理水平较高的医药公司进行有偿租赁的一种经营管理方式。也被称之为“医药分营”。药房托管虽然把药房和药库的经营移交给社会药房经营企业，但是医疗机构仍然掌握药房和药库的所有权，同时药房和药库的工作人员的人事关系没有变更。社会药房经营企业只获得药房药库的有偿租赁权，并且要承担起支付药房和药库全部工作人员的工资、福利等费用。受托管的社会药房在保障供应医院所需的常规药品、临床用药、急诊药品、诊断试剂的条件下，通过企业高效的管理方式、低成本的运营体系、独立核算、自负盈亏，把获得的药品盈利收入按照双方约定的比例支付给医疗机构后获得最终的收益。

1.2 药房托管的运行形势 根据药房托管的约定，社会药房经营企业在获得医疗机构的托管权后，承担该机构的所有药品的采购和配送。药房托管改变了之前药品生产企业、代理商和医药商业企业三方对医疗机构销售的局面，取代的是药品生产企业和代理商对受托医药商业企业销售，简化销售流程，降低流通成本，药品再通过受托医药商业企业到达医院和患者的手中。见图1。

图1 药房托管前后药品流通示意图

药房托管的运行形式给药品销售领域带来巨大的冲击[1-5]。首先，通过改变药品的流通渠道，受托管社会药房经营企业垄断了医院药房的供应，阻断药品生产企业和代理商药品的直接流入，同时也排挤了未被托管的医药商业企业。由于简化了药品流通环节，充分发挥了较高竞争力医药商业企业高效低成本的管理模式，利于降低药价。其次，药房托管打破了传统医院营销模式，控制了药品购销领域的不正之风。第三，药房托管促成受托医药商业企业在药品采购方面的垄断地位。药品生产企业对受托医药商业企业的依赖性也就会产生。在保障药品供应和质量的前提下受托医药商业企业以追求利润最大化为目的，将会充分利用政策导向和垄断优势选择价格低，利润高的药品。

2 药房托管三种模式对比

2.1 柳州模式 2001-06深圳三九药业集团与广西柳州中医院等7家医院签署药房托管合同，尝试药房托管，开辟了我国药房托管的先河，初步形成“柳州模式”。按照双方签订的协议，药房的所有权仍归属医院，药房行政和专业技术人员人事关系仍保留在医院，三九药业集团负责医院药房的经营，管理、员工的考核、药事人员薪金发放，独立核算，自负盈亏，同时要承担上缴医院财务的约定。三九药业集团利用自身管理和市场优势，降低了医院药房的运营成本，充分发挥了药房工作人员的工作积极性和服务质量，一定范围内降低了药价，托管试点取得了积极的效果。但是，医院管理体制与人事分配体制改革滞后影响着药房托管的发展。由于三九药业集团自身资金链问题，“柳州模式”的药房托管未能在全国推行。

2.2 南京模式 2003年南京市开始试点医院药房的托管，真正形成了政府主导，集中托管的药房托管“南京模式”。此后，南京药房托管新模式在全国范围内推广。“南京模式”在某种意义上已经超出医药分开的过度模式，是一种试行的商业经营改革模式[6]。南京模式发挥政府部门的主导作用，推行药房商业化运作；集中托管，提高效率，让利患者；出台药房托管用药基本目录，约束医院和受托药品商业企业行为；构建电子信息平台，公开医药购销全过程。“南京模式”取得了比较好的运行成效，主要有：药品支出下降，患者获利 ；医院管理增强，效益提高；打破原有医药经济链条，重构规范流通市场。“南京模式”也有一些潜在的问题，受托药品商业企业易形成垄断； 受托药品商业企业与医疗机构间的利益链条仍然存在；制度不完善，全面和深入开展托管受限。

2.3 苏州模式 2004-03苏州市车坊、光福等四家卫生院开始试点托管。“苏州模式”是针对中小医疗机构而形成的探索模式，实施形式上归属药房托管的模式，但不等同与。“苏州模式”中，医疗机构保留了药房和药库的所有权和部分经营权，把经营权中的供应权和采购权移交给药品商业企业。“苏州模式”确立政府的主导地位；引入市场化托管模式，公平、公开竞争；出台药房托管用药基本目录，约束医院和医师用药行为。“苏州模式”运行成效有：医疗机构是“苏州模式”药房托管的最大的收益者；托管减少医疗机构采购和供应的繁琐事务，降低运营成本；“苏州模式”利于市场化竞争。“苏州模式”潜在的问题有：临床用药供需矛盾；药品让利幅度小，药价降低不多；医疗机构与受托药品商业企业存在利益链条。

2.4 三种托管模式之间综合比较 “柳州模式”，“南京模式”和“苏州模式”三种药房托管模式是我国试行医药分开，推行药房托管的典型，在一定的区域和阶段内，三种模式都取得了一定的运行成效，也暴露出一定的局限性。见表1。

三种托管模式优缺点和运行成效对比研究见表2。

3 某中心医院药房托管实例分析

3.1 药房托管模式 在全国范围内的医疗机构药房托管大规模推行背景下，2007-07军队医院实施药房托管，把药房的采购和供应权力移交给A医药股份有限公司 （简称A药）。2009-07这家医院通过招标的途径更换受托企业，由B医药股份有限公司（简称B药）负责药品招标采购和药品的供应。军队医院一方面是非盈利的医疗机构，担负着平时和战时的卫生保障任务，因此药房要绝对保障药品在突发事件和战时的高效、高质量供应，医院要绝对掌控药房的所有权和管理权。另一方面，为补充内部财政不足和医药资源的充分利用，军队医院也参与社会医疗竞争，有偿的提供医疗服务[7]。既然参与社会医疗竞争，就会引入市场机制，药房也不例外。军队医院双重角色决定了药房托管的模式。见图2。

这种模式的运行特点有：保留了医院对药房的所有权和部分经营管理权，转移了部分经营权；引入集中招标采购模式，由军队药材管理部门统一负责选择受托医药企业负责所辖军队医院；引入主管部门的监督机制，军队药材管理部门通过市场招标和资金流向控制监督受托医药企业和所辖医院。

图2 军队医院药房托管前后的运营模式

3.2 药房托管运作成效分析 医院在托管前后总业务收益大幅度增加的前提下，药占比反而下降了0.1%；药剂科工作人员的年均收入也有很大提高，增长了40个百分点。见表3。

该医院主要科室的药品使用费用呈稳定增长，且增长速度小于医院药房收入的总体速率。另外医院常用药物单价（考察三个时间段都存在且为一个生产厂家）在托管后较托管前持平少有降价，降价药物主要集中在高价药物，例如人胰岛素（诺和诺德）托管前68.12元/支，托管后价格为65.89元/支和65.82元/支。血栓通（广西梧州）托管前29.56/支，托管后价格28.98/支。由此可知药房托管之后有效控制了药品价格，做到较托管前持平少有降价（药品成本提高）。见表4。

3.3 药房托管综合分析 医院是此托管探索的最大收益者。受托之后，两家公司在市场份额大大提升，从而有条件与药品生产企业协调药品价格，降低自身成本。药房经营权的部分托管是把市场化的机制引入军队医疗机构，提高其管理水平，同时加强了联勤部对军队医院的监管。切断了药品的商业贿赂。作为军队医院，通过部分权限的移交，保障了医疗结构能应对突发事件和战时的高效、高质量供应。对于军队医院药房的托管模式，首先应保证军队肩负的战时药品的供应，其次才是盈利性。军队的托管模式与“苏州模式”类似，都是经营权的部分转移，集中托管。医院也应注意“苏州模式”的缺点：药品供需矛盾明显，易行成垄断军队医院药房托管还应根据军队医院的规模、服务的对象、所处的地理位置、医院的优势等特点采用不同的模式，探索个性化调整来达到最大的利益平衡，保证药房托管的顺利展开。

表1 药房托管模式运营机制对比

表2 药房托管模式优缺点、成效分析

表3 托管前后各项费用分类对比

表4 心肾科、手外科和泌尿科用药金额托管前后对比

总之，药房托管的探索在错综复杂并充满坎坷的道路中艰难前行，取得了明显的成效，但也存在托管后的人员管理机制的滞后、药品供需的矛盾、药品垄断销售以及政府监督乏力等问题。药房托管机制的发展和完善要靠政府、医疗机构和药品经营企业各方面共同努力，引入新思路，新理念，创造良好的托管环境。根据医疗机构的规模、服务的对象、所处的地理位置、医院的优势等特点采用不同的模式，探索个性化调整来达到最大的利益平衡，保证药房托管的顺利展开。

[1]袁维福．医院药房托管的意义、作用和问题[J]．卫生经济研究，2005，7（1）：12-13.

[2]吴亦民．医院药房托管初探[J]．现代中西医结合杂志，2009，18(6)：697-698.

[3]袁维福．医药分家的现状、存在问题及建议[J]．中国卫生经济，2007，11(26)：56-58.

[4]大丫山．药房托管企业会不会成为新的医药代表[N]．中国青年报，2006-4-4.

[5]冯国忠，盛可琴．论药房托管给医药企业带来的机遇与挑战[J]．中国医药技术经济与管理，2008，2（1）：96-98.

[6]中国社会科学院工业经济研究所课题组．对南京医药“药房托管”新模式的分析[J]，2007，8（2）：114-121.

[7]马志青，李保红．军队医院适应国家医改应处理的关系[J]．解放军医院管理杂志，2010，5(17)：416-417.