HRCT对中耳胆脂瘤的诊断价值及手术治疗的指导意义*

陈 东

(泰山医学院附属泰山医院耳鼻咽喉头颈外科， 山东 泰安 271000)

中耳胆脂瘤是耳科常见疾病之一，其以上皮细胞增生、角化上皮脱屑堆积和骨质破坏为特征， 其骨质破坏作用可导致患者发生周围性面瘫，多种颅内、外并发症，如迷路炎，脑膜炎，脑脓肿等。目前胆脂瘤引起骨质破坏的确切机理尚未完全阐明。随着对胆脂瘤病变研究的逐步深入及颞骨高分辨率CT( high resolution computer tomography，HRCT) 影像技术的发展，HRCT能较清晰地显示颞骨的精细结构，了解听小骨的破坏情况，为临床提供准确的诊断依据，并成为手术治疗重要信息来源。手术治疗分为开放式及完壁式技术，在彻底清除病灶的基础上尽可能重建传音系统。本文回顾性分析我院2006 年9 月～ 2010年9月期间58例经手术治疗且病理证实的中耳胆脂瘤患者的颞骨高分辨率CT表现及临床资料，探讨螺旋CT诊断中耳胆脂瘤的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

58例中耳胆脂瘤患者， 男性31 例， 女性27例，年龄32～55 岁， 平均年龄47.46 岁,病史为6～40年，术前均进行颞骨HRCT 检查，纯音听力检查等，术后经病理证实均为中耳胆脂瘤。本组患者均有长期耳流脓病史，流脓量不等，带有臭味，伴有传导性或混合型耳聋，专科查体发现鼓膜存在不同程度的边缘性穿孔。

1.2 颞骨HRCT 扫描参数

扫描使用德国西门子公司Siemens Somatom 16 Sensation CT扫描仪， 横断面扫描基线平行听眶上线， 扫描范围自弓状隆起至乳突尖。冠状面扫描基线垂直硬腭， 扫描范围自面神经膝状神经节至乙状窦。骨算法重建， 窗宽： 2800 HU， 窗位： 1200 HU，层厚0. 75 mm，重建间隔0. 75 mm，管电压120 kV，电流120 mA。

2 结 果

58例病例手术耳术前HRCT中均可发现在中耳乳突区软组织密度影，病变范围累及中上鼓室及乳突的有45例，累及乳突、鼓室及外耳道的有9例，病变局限于上鼓室的有4例。骨质破坏部位表现为鼓窦、上鼓室扩大，破坏部位多数边缘光滑，有硬化边。其中盾板破坏54例(93.10%)；面神经骨管破坏11例(18.97%)，术中所见6例，符合率54.55%；水平半规管骨管破坏4例(6.89%)，上半规管和后半规管未见破坏；听小骨破坏58例(100%)，表现为听小骨部分缺失，密度减低，边缘模糊，术中所见58例，符合率100%，其中锤骨58 例(100%)，与术中所见符合， 砧骨52 例(89.66%)，术中所见49例，符合率84.48%，镫骨24例，术中所见17例，符合率为70.83%；鼓室天盖破坏20例(34.48%)，术中所见18例，符合率90%；乙状窦前壁破坏12例(20.69%)，术中所见10例，符合率83.33%。硬化型乳突37例(63.79%)， 板障型18(31.03%)，混合型2(3.45%)，气化型乳突1例(1.72%)。乙状窦前置8例(13.79%)，颈静脉球高位15例(25.86%)。颈静脉球高位为颈静脉球高于耳蜗底周下缘，乙状窦前置为乙状窦前壁和骨性外耳道后壁之间的距离小于1 cm。

3讨 论

3.1 中耳胆脂瘤的病因与病理

中耳胆脂瘤按其发病机理可分为先天性和后天性两大类，前者罕见，后者又分为原发性胆脂瘤和继发胆脂瘤。原发性胆脂瘤无化脓性中耳炎病史，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关；本组58例患者均有患耳长期流脓史，专科查体发现鼓膜存在不同程度的边缘性穿孔，所有病例均为后天继发性胆脂瘤。后天继发性胆脂瘤继发于慢性化脓性中耳炎，是在鼓膜大穿孔或边缘性穿孔的前提下，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长进而形成胆脂瘤。胆脂瘤是一种位于中耳内的囊样结构，囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外则以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近骨壁或组织紧密相连，囊内充满脱落上皮及角化物质外，可含有胆固醇结晶。胆脂瘤并非真性肿瘤，其引起骨质破坏的原因仍在研究中，可能与胆脂瘤对其周围骨质的压迫或者由于基质及基质下方的炎性肉芽组织所产生的多种酶和某些细胞因子的作用有关[1]。

3.2 中耳胆脂瘤的影像学表现及对手术治疗的指导意义

中耳病变情况常是复杂多变的，了解中耳内的详细情况是临床进行手术的关键所在。术前HRCT扫描检查，应评估乳突的气化类型、胆脂瘤病变部位、听骨链破坏情况和中耳毗邻骨质破坏情况，如面神经骨管是否完整，有无迷路瘘管，脑膜有无暴露等，以及解剖特点和变异情况，如有无乙状窦前置， 中颅窝脑膜有无低垂，颈静脉球是否高位等，为术前准确诊断、术式选择及术后疗效观察提供重要的依据。中耳胆脂瘤的最常见影像学改变为位于中耳和乳突的软组织团块阴影和周围相邻骨质破坏征象[2]。典型胆脂瘤HRCT征象为边界清楚的软组织团块，骨质破坏边缘光滑，有硬化边，但不能根据 CT 值和肉芽组织等病变进行区分。但有文献认为此征象并非胆脂瘤的共有表现，当胆脂瘤刺激引起基质周围炎症反应，肉芽增生时，有时没有光滑的边界，此时也不能排除胆脂瘤的可能，应结合其它临床表现或行MRI检查以便和肉芽组织等病变鉴别[3]。本组58例颞骨HRCT手术耳中，均可发现在中耳乳突区软组织密度影，其中病变范围累及中上鼓室及乳突的有45例，累及乳突、鼓室及外耳道的有9例，病变局限于上鼓室的有4例，术中所见符合率为100%，对于准确全面的判断病变部位，彻底清除病变组织，避免胆脂瘤组织残留有重要的指导意义。

听骨链由锤骨，砧骨和镫骨组成，对声音的传递起着重要的作用， 听骨链的破坏将引起不同程度的传导性耳聋。对于松弛部内陷或穿孔而形成的中耳胆脂瘤， 听骨破坏从听骨链外侧开始， 首先是锤骨头及颈受累，砧骨短突次之， 镫骨多不受累。而紧张部后上部的胆脂瘤，听小骨破坏先从内侧开始，砧骨长脚最先受累，其次为镫骨[4]。由于镫骨结构精细，体较小，且镫骨脚与面神经水平段重叠，当被肉芽等炎性组织包绕时，影响判断。胆脂瘤对听小骨的破坏在HRCT上表现为听小骨密度减低，表面不整齐，听小骨移位，听骨链部分或完全破坏吸收。本组病例手术耳听小骨破坏58例(100%)，表现为听小骨部分缺失，密度减低，边缘模糊，术中所见58例，符合率100%，其中锤骨58 例(100%)，与术中所见符合， 砧骨52 例(89.66%)，术中所见49例，符合率84.48%，镫骨24例，术中所见17例，符合率为70.83%。韩月臣等研究发现镫骨底板上结构的CT 诊断符合率相对较低，约为82.98%[3]。孔庆松等报道CT 对镫骨上结构破坏的诊断符合率为80. 6%[5]，因此术中应仔细探查镫骨，以免导致镫骨脱位，引发神经性耳聋并发症。

面神经大部分走行于颞骨内，分为迷路段、水平段和垂直段三部分。其中水平段位于鼓室的内侧壁，卵圆窗的上方，骨管菲薄，骨管因发育原因可能部分缺如，其骨质破坏难以鉴别，此段面神经暴露是手术引起周围性面瘫的最常见原因。本组病例手术耳HRCT显示面神经骨管破坏11例(18.97%)，术中所见6例，符合率54.55%。Wang 等[6]认为覆盖面神经的骨质很薄， CT 难以清晰显示。

半规管位于颞骨岩部深部致密的骨质内，分为上半规管、后半规管和水平半规管，其中水平半规管外侧骨管较薄，是最容易被破坏的迷路结构。水平半规管前倾约30°，冠状位HRCT对水平半规管显示较为清晰。本组病例手术耳HRCT显示水平半规管骨管破坏4例(6.89%)，上半规管和后半规管未见破坏。

本组58例手术耳统计结果表明， HRCT对乳突类型、盾板、鼓室天盖、乙状窦前壁骨质破坏的诊断准确率较高，其中盾板破坏54例(93.10%)，硬化型乳突37例(63.79%)， 板障型18(31.03%)，混合型2(3.45%)，气化型乳突1例(1.72%)，术中均得到证实；鼓室天盖破坏20例(34.48%)，术中所见18例，符合率90%；乙状窦前壁破坏12例(20.69%)，术中所见10例，符合率83.33%。术前通过HRCT判断有无中颅窝脑膜低垂、乙状窦前置和颈静脉球高位对术中减少相应并发症具有重要的指导意义。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:852-855.

[2] Gaurano JL, Joharjy IA. Middle ear cholesteatoma: characteristic CT findings in 64 patients[J]. Ann Saudi Med, 2004, 24(6): 442- 447.

[3] 胡茂清，周红英.64层CT薄层扫描对胆脂瘤型中耳炎骨质破坏的术前评价明[J]. 中华现代影像学杂志，2009，6(8):683-685.

[4] 韩月臣,樊兆民,李建峰,等. 胆脂瘤型中耳炎的颞骨HRCT表现[J]. 医学影像学杂志, 18(9):980-983 .

[5] 陆书昌, 范青年, 吕光宇. 慢性化脓性中耳炎的听骨破坏方式[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 1991, 5( 3) : 147- 149.

[6] 孔庆聪, 邓星河, 王晓红, 等. 螺旋 CT 在胆脂瘤型中耳炎诊断中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21(1): 22- 24.

[7] Wang HM, Lin JC, Lee KW, et al . Analysis of mastoid findings at surgery to treat middle ear cholesteatoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 132(12): 1307- 1310.