热疗结合胸腔药物灌注治疗恶性胸腔积液58例疗效分析*

李 征

(东平县中医院肿瘤科，山东 东平 271500)

恶性胸腔积液由恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤常见并发症之一。病因占前3位的分别为肺癌(36.3%)、乳腺癌(25% )和恶性淋巴瘤(8% ～26% )，其次为卵巢癌、胃癌、结肠癌等[1]。恶性胸腔积液增长迅速，易并发肺不张和反复感染，表现为严重的呼吸困难和循环障碍，极大影响了患者的生存质量。后期可引起低蛋白血症、贫血等并发症，甚至危及生命[2]。因此，积极有效地减少胸腔积液量是治疗的重要环节。近年来，热疗成为肿瘤综合治疗的一种重要手段，利用物理能量在组织中沉淀而产生热效应从而引起肿瘤细胞蛋白质凝固的原理，配合胸腔灌注化学药物、生物制剂等，有较好的增效作用。本组58例患者胸腔灌注DDP配合热疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2009年1月～2011年3月收住的58例老年恶性胸腔积液(MPE)患者，男35例，女23例。年龄57～82岁，中位年龄72岁。均经病理学检查确诊，45例接受过手术治疗，其余患者均接受化疗、胸腹腔放液及利尿等治疗。Karnofsky评分≥60分。其中肺癌25例，乳癌11例，食管癌12例，胃癌6例，其他癌4例。均由B超证实为中至大量胸腔积液。单侧49例，双侧9例。合并冠心病15例，慢性支气管炎10例，糖尿病9例。临床表现均为呼吸困难、胸痛、心慌。将58例患者随机分成观察组(31例)和对照组(27例)

1.2方法 患者取坐位或半卧位，经B超定位后，胸腔内置入中心静脉导管，导管末端接一次性引流袋引流。观察组患者抽净胸腹水后，将顺铂(DDP)60～100 mg溶于生理盐水50mL中注入胸腹腔，嘱患者反复翻身变换体位，使药物与胸膜充分接触，约半小时后即行高频热疗。高频热疗使用大连奥瑞W2102高频治疗机，工作频率为27MHz，将辐射器对准灌注侧胸腔，采用模拟测温，功率500～800W，设定治疗温度42～43℃，每次治疗时间60min。对照组除不给予全身热疗外，余治疗均相同。治疗过程均使用心电监护仪监测，维持生命体征于正常范围。每次治疗前后均复查血常规、肝肾功能、电解质、B超及X线等检查。两组治疗均予每周1次，治疗3周后评定疗效。

1.3观察指标：①疗效评价依据国家1978年制定的恶性胸腹水疗效标准[3]。完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失，B超提示胸膜腔闭合或大部分粘连，并持续4周以上；部分缓解(PR)：胸腔积液减少50%，症状改善，B超提示胸腔为纤维素包裹、分隔，残留的胸腔积液观察4周无增长；稳定(SD)：胸腹水最大深度缩小<50%，但>25%，并持续1个月以上；进展(PD)：胸腹水在1个月内恢复原状或较治疗前增加。其中有效率=(CR例数+PR例数)/总例数×100%。

1.4毒副反应的评价按照WHO抗癌药物毒副反应0～Ⅳ度进行评价[4]。如白细胞降低、胃肠道反应(恶心呕吐、腹痛)、肝肾功能异常及感染等。

1.5统计方法用SPSS11.0软件分析数据。采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疗效两组 患者经腹腔化疗后总有效率为65.5%。其中观察组CR6例，PR19例，SD 5例，PD 1例，有效率为80.7%；对照组CR4例，PR9例，SD12例，PD2例，有效率为48.2%。两组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2毒副反应两组化疗后的主要毒副反应为消化道反应与骨髓抑制，且多为I～II度。58例中9例有发热，体温37.5～39.0℃，予解热镇痛类药物后恢复正常。8例出现恶心呕吐等胃肠反应，予格拉斯琼等处理后缓解。两组毒副反应发生率及程度差异无统计学意义。

3 讨 论

恶性肿瘤是严重威胁人类健康与生命的疾病之一。根据世界卫生组织对全世界死亡者病因的统计，癌症已居其首位[5]。恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，常常提示预后不良，其产生机制与肿瘤破坏了胸膜脏层、壁层的毛细血管、淋巴管，以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关。热疗(whole body hyper-hermia,WBH)作为一种无创、不良作用少的治疗方法，是继外科、放疗、化疗和免疫生物疗法之后肿瘤治疗的又一重要手段，其结合胸腔灌注化学药物、生物制剂等治疗恶性胸腔积液有较好的增效作用[6]。局部温度达到42～43℃可以凝固肿瘤细胞的蛋白质，并使膜的通透性增加，有利于抗肿瘤药物渗透和吸收，明显提高药物的有效率。而且易被患者接受，是MPE患者理想的治疗手段。

3.1热疗定义及生物学机制：肿瘤热疗是以加热方式，利用物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一段时间，以杀死癌细胞，又不损伤正常细胞的一种治疗方法，原因在于正常组织具有较大的血流量，受热后血管扩张，血流量增加，将热量带走；而肿瘤组织血管生长畸形、结构紊乱及毛细血管受压，加之新生的肿瘤血管对热作用不敏感，血流变化小，从而可形成一个热储器，致使肿瘤部位温度高于邻近的正常组织5～10 ℃[6]。肿瘤热疗的生物学机制包括直接杀伤作用(致热效应)和间接作用(非致热效应)，前者主要表现为直接破坏瘤细胞膜性结构和诱导细胞凋亡[7]，后者主要通过破坏肿瘤血管及血流、抑制肿瘤源性的血管内皮生长因子(VEGF)及其产物的表达、降低PH值、形成超氧化物及自由基，提高机体免疫功能、热休克蛋白(heat shock protin,HSP)表达等间接损害瘤细胞。根据加热温度不同，肿瘤热疗可分两种：一种方法是利用43℃温度直接杀伤靶细胞及增强放射线和化疗药物的治疗效应，另一种是利用高于60℃的高温直接杀灭肿瘤细胞，如消融、射频、超声刀等。根据治疗部位不同，肿瘤热疗又可分为全身热疗和局部、区域热疗三类，局部热疗根据治疗仪器可分为超声热疗、微波热疗、射频热。

3.2热疗结合胸腔灌注化学药物：一般认为单纯腔内化疗其药物对肿瘤组织穿透能力有限，很难完全有效地杀灭癌细胞，而热疗可明显提高胸腹腔内药物对细胞膜的通透性，增强药物的细胞毒作用，所产生的协同作用更有利于胸腹腔内较深层肿瘤组织及较大肿瘤的杀灭。顺铂是一种广谱抗肿瘤药物，其与热疗有较好的协同或增效作用，可以使药物到达细胞内的浓度增加，促进肿瘤细胞的DNA与铂类结合，抑制顺铂作用后细胞对DNA的修复过程，从而提高了化疗药物对肿瘤细胞的敏感性[8]。有人[9]将62例恶性胸腔积液患者随机分为治疗组(热疗联合胸腔置管化疗组)和对照组(单纯胸腔置管化疗组)，两组先行胸腔闭式引流后，将顺铂60mg、氟尿嘧啶1. 0 g加生理盐水50 ml胸腔内注射，每周1次，灌注2次后拔管。治疗组于胸腔注射药物后行热疗，一疗程4次。结果显示：对照组胸腔积液控制有效率为54. 8%，治疗组为83. 9%，两组差异有显著性(P<0. 05)，与本组结果相似。因此，热疗联合化疗(如顺铂等)治疗恶性胸腔积液有较好的疗效。

总之，现代肿瘤热疗学，是由肿瘤学、生物热学、物理热学、电子计算机等技术结合为一体的一门新兴学科。目前，肿瘤热疗作为肿瘤治疗的有效手段在临床上已得到相当广泛的应用并显示出良好效果。但同时我们也必须看到，作为一种新型的治疗技术，许多问题还有待于进一步研究，如剂量与疗效的关系、治疗的安全性监测、探索组织内精确的测温技术、免疫学研究及对癌转移的影响、与放化疗综合应用等需要进一步的研究，相信肿瘤热疗会在肿瘤的综合治疗中发挥更加重要的作用。

[1] 许焕利,张青.热疗结合胸腔灌注药物治疗恶性胸腔积液[J].现代肿瘤医学,2010,18(9):1875-1877.

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[6] 黄静,叶春华.腔内化疗联合全身热疗治疗胸腹水的临床观察[J].现代实用医学,2010,22(3):299.

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