荆清芳治疗不孕症经验述要

李俊玲 西安市中医医院 (西安 710001)

荆清芳,西安市中医医院妇科主任医师,陕西中医学院教授,笔者有幸师从,10年来受益良多。现将荆师治疗不孕症之经验概括总结如下。

不孕症为妇科杂病中最重要的病症,也是妇科疑难杂症。虽然西医学近年来飞速发展了辅助生育技术(ART),通过医学助孕治疗不育夫妇,达到受孕的目的,但这些方法均有一定的适应症,且因医疗费用之昂贵和治愈率尚不高的现状而受到一定的局限。对于内分泌失调性不孕仍以药物治疗为主进行调治。而中医在不孕症领域的的治疗上有悠久的历史和卓效。荆师潜心妇科临床 30余年,勤于探索,不断总结,对不孕症采用中西医结合,辨病结合辨证,独树一帜,荆师在临床上将不孕症按西医诊断分为四类。

卵巢性不孕 排卵时卵细胞从卵泡逸出的过程,其在生殖过程中具有关键性作用。正常的排卵不仅为人类生殖提供了物质基础——卵子及完成生殖过程的内分泌环境,而且也反应了下丘脑-垂体-卵巢轴功能的健全和完善。若此调节过程中的任何一个环节功能失调都可导致排卵障碍,酿成无排卵。荆师基于对《素问◦上古天真论》“女子……肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,阴阳和,故有子”这一理论的深刻理解,认为女子有子的前提条件是肾起主导作用。肾为先天之本,主藏精。精血同源。精血充足则冲任旺盛。血海满盈。其中阴精是物质基础,阴血与之同源,又要不断充实阴精,可见精在阴长的基础上发育成熟,阴长通过血以养精,促精之成熟,为排卵奠定基础。同时肾主生殖必须依赖肝的配合,若因禀赋不足,发育较差或多产房劳,长期失血等的原因,暗耗营阴以致水不涵木,耗损肝肾之阴,酿成肝肾不足,阴血亏虚之证,影响精卵的发育成熟。脾为后天之本,气血生化之源,气血充足,方可充养先天之精,肝血充盛,血海满盈。故脾失健运,则必然影响肝肾阴血,从而影响精(卵)的生成和排出。所以荆师认为卵泡的生成和排出与经后期关系最为密切。经后期阴长阳消,此期应补益阴血,为卵泡发育生长奠定物质基础。临证用归芍地黄汤或补肾养血促排卵汤化裁。临床灵活或兼以健脾、宁心、活血等药。经间期则益肾调气血为主,《古今医鉴》在《求嗣门》中指出:“人欲求嗣……经脉既调,庶不失其候也。决云:‘三十时中两日半,二十八九君需算……’何愁丹桂不成从”。由此可见,此期是最易受孕的时期。此期的特点,其阴阳转化特点为重阴必阳,当阴长至重,卵子将欲排出,此刻关键需要阳气的推动,故荆师自拟补肾排卵汤,临床常用四物汤加味,常用当归、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、川断、丹皮、菟丝子、仙灵脾、紫石英等,荆师认为此期的生理特点为使氤氲之气能够顺畅活动,常以活血化瘀药促进气血活动,达到转化之目的,临床常配伍丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子等药。经前期阳长至重,成为受孕或泄经的前提。此期的生理特点是阳长为主。荆师认为此期阴长精卵发育成熟,排出卵子,继而卵巢产生黄体,分泌孕激素,此时相当于阳长。所以在阳长至重过程中,亦依赖于阴分的基础,故此期的治疗以补肾助阳为主。临床多以右归丸化栽,荆师强调善补阳者,当阴中求阳。药用熟地、当归、赤白芍、山药、山萸肉 、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、石楠叶、合欢皮、当归、丹参、巴戟天、覆盆子等,在此方中可注意到荆师处处以血为用,血中补阳,健脾益气,气中补阳。行经期则理气活血调经,以排经通畅为要。多用理气活血之品。喜用调经饮加减。临床根据症状辨证适当配伍补气健脾、养血调经、温经止痛、补气化痰等药。

子宫性不孕 此型西医认为主要考虑子宫畸形、宫腔粘连、内膜炎、子宫肌瘤、宫腔息肉等。而中医临床上荆师对子宫形态位置的异常如表现为月经量少或月经稀发者,B超报告子宫发育不良、子宫偏小,可在补肾调周的前提下针对性的使用促进子宫发育的药物,或用自拟四二五合方。临床偏于阴虚加龟版、鳖甲等养阴之品;偏于阳虚者加紫河车、鹿茸等血肉有情之品。若是宫颈口松弛导致则在补益肾气的前提下,加用收缩固摄之品,药用人参、鹿角胶、山药、熟地、白芍、巴戟天、菟丝子、五味子、金缨子等药。如子宫下垂者则在补肾益气的前提下,加升举子宫的药物,临床喜用补中益气汤化裁。对于子宫藏泻功能失调如月经先期、月经量多、辨证属热者治疗养阴清热,方用两地汤,清经散化裁,如月经闭而不行者则大补阴阳气血,临床常选用补肾八珍汤加紫河车、杜仲、菟丝子、仙灵脾、龟版胶、炙鳖甲等。寒凝胞宫,胞脉凝滞而致痛经性不孕证,宜暖宫祛寒、活血行气方用艾附暖宫丸化裁,虚寒证则可用温经汤化裁。总之,临证对子宫性不孕证的治疗,荆师的立足点在辨病与辨证相结合,凡子宫局部器质性病理改变存在时,当中西合参,加以调治。对于子宫功能性病变,则以补肾调周为主,调节肾-天癸-冲任-子宫生殖轴为之根本。

输卵管性不孕 输卵管对妊娠有重要意义,当输卵管的功能紊乱和缺陷,就会影响孕育功能。而其中生殖道感染、子宫内膜异位症等导致的输卵管梗阻更是女性最常见的不孕因素之一。荆师认为输卵管性不孕虽与痰、瘀、湿、气等病理因素有关,但其本还是在肾,并与肝、脾密切相关。肾元亏损,阴阳消长失调,内环境发生紊乱;或肝郁气结,气滞则血行不畅,水失所布,均是产生痰、瘀、湿、气这些病理因素的根本原因。临证时,荆师根据中医辨证原则,将输卵管阻塞性不孕分为除多年不孕,输卵管不通外,伴有情志抑郁,经前乳胀,小腹胀痛等症的肾虚肝郁型;经来血块多或痛经,少腹刺痛等症的肾虚加瘀型;伴见形体肥胖,或闭经,带下量多,质粘等症的肾虚痰湿型;带下量多,色白或黄,质粘,有异味等症的肾虚湿热型。另外荆师临证除采用辨证施治外,还自创了通管汤,其中红藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤清热通络,佐以路路通、王不留行重于通络,穿山甲、当归、丹参、三棱、莪术化瘀通络。全方活血化瘀,通畅脉络。荆师临证还主张用本方第三煎的药液进行中药保留灌肠,其药渣外敷腹部相应输卵管的部位,其内外合治使通络之功更为卓著。综上所述,荆师临证治疗此类不孕症以补肾通络为本,再根据兼加不同证型加减。肝郁者合丹香青金饮化裁;夹瘀者合失笑散或三棱、莪术等;夹痰湿者配伍苍附导痰汤化裁;夹湿热者则用四妙散或加红藤、败酱草、薏苡仁等。此外应顺应月经周期变化结合自拟调周方灵活运用。输卵管功能受内分泌激素的调控,若阴阳调和,梗阻则能得以疏通。故经后期适当加入女贞子、枸杞子等补肾养阴的药;经间期加红花、茺蔚子以活动气血;经前期加入仙灵脾、补骨脂等以补肾助阳为主;行经期则以活血调经为主,适当加入泽兰、益母草、川牛膝等药。

免疫性不孕 免疫性不孕,是指患者排卵及生殖道功能正常,未发现致病因素,配偶精液检查正常,但抗生育免疫证据存在。现今主要有抗精子、抗透明带、抗宫颈粘液、抗子宫内膜抗体、抗磷脂抗体及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。对于本病的治疗,西医多采用隔绝疗法以及肾上腺皮质激素免疫抑制等疗法。由于方法较少,疗效尚未确定、费用昂贵而副作用大,所以应用有局限性。而中医对该病研究起步较晚,近代才将其专门列出加以讨论,辨证为肾阳虚衰、肾阴不足、肝气郁结、肝火上炎、湿热下注、痰湿内蕴、气滞血瘀等证型,临采用活血化瘀、行气利水、清热解毒、益肾健脾等方法均取得了较好的疗效。荆师在临床上认为该病的发病机理主要是肝肾失调,阴阳气血消长转化异常,加上湿热、瘀血、邪毒等诱因而致,其中又以肾虚肝旺为最基本的原因。临床多分为阴虚火旺型,以归芍地黄汤加钩藤、丹皮、龙齿等。若兼有湿热加薏苡仁、败酱草、黄柏等;若心肝火旺者加入合欢皮、郁金、栀子等;若脾胃虚弱者配合六君子汤化裁。另一型为阳虚瘀浊型,治以补肾健脾,温阳化瘀之法。可用健固汤加黄芪、鹿角、白术、仙灵脾、山药等,兼湿热加红藤、败酱草、薏苡仁等药。治疗以 3个月为一个疗程。并依据月经周期的阴阳转化规律,将调周原则和免疫不孕的调治有机的结合起来。除此之外,荆师对于抗子宫内膜抗体阳性者,在上述治疗原则基础上着重清热化瘀,而对于抗弓形体抗体阳性者,着重清利湿热,更是经验之谈,值得借鉴总结。

典型病例 徐某,女,34岁,工人。于 2004年 11月 20日就诊。患者结婚 8年,至今未孕,14岁初潮,周期延后 7d左右,经量中等,有块,末次月经 11月 10日,今年 9月在外院经期来潮 6h取子宫内膜活检,病理报告“分泌期子宫内膜,腺体分泌欠佳”,行输卵管造影术提示“基本通畅”,性激素全套查雄激素、泌乳素偏高,蝶鞍拍片未见异常。B超监测排卵卵泡发育不良。爱人精液分析正常。免疫系列正常。现症:腰酸,头晕,疲乏,纳差,睡眠欠佳,二便尚调。舌红苔薄腻,脉细弦。证属脾肾亏虚,阴虚火旺,治以经后期法以滋养肝肾、疏肝健脾,方选二至地黄汤合四君子汤化裁。药用女贞子、旱莲草、山萸肉、生熟地、菟丝子、党参、白术、川断、狗脊、桑寄生、茯苓、山药各 15g,丹皮、香附各 10g,治疗后头晕、疲乏、纳差症状缓解,仍感腰困,既以原方化裁加减治疗后腰痛减轻,既以补肾调周为治疗大法,以恢复排卵,并配合疏肝理气以降低患者的泌乳素。排卵期以补肾养血育子汤加减为主,以补肾促排卵。经前期患者配以健脾补肾,疏肝和胃。配以二陈汤化裁。经期则治以理气活血调经。患者经 2个完整周期的调治后,复查,泌乳素正常,雄激素降低,月经周期正常,腰酸困症状明显好转,2005年 3月 10日复诊,自诉月经推后至今未潮,嘱查尿 HCG(+),遂转为补肾养血安胎,孕期正常。

小 结 总之,荆师认为不孕症病因复杂,治疗上既无定法,也无定方,必须分清情况,明确病因,辨证施治,方才奏效。妇女首先着重调经。这是调治不孕症的基础,除调经以外,最忌精神抑郁及思想紧张,精神心理的调摄也极为重要。且该病属慢性疾患,一月只有一次受孕机会,故宜耐心调治,一般以 3个月为 1个疗程,临床上往往要经过 2～3个疗程,方才收效,故嘱患者要有思想准备,不宜急于求成。