辨证论治小儿特发型血小板减少性紫癜的临床体会

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是儿童常见病多发病。中医归属“血症”“虚劳”“葡萄疫”的范畴。临床表现以肌衄、鼻衄、吐血、便血、尿血等。部分患儿表现为反复发作,缠绵难愈,治疗较困难。中医治疗本病有鲜明的特征和较好的疗效。笔者根据本病发病机理结合临床特点谈一点个人体会。

1 病初血热妄行证与阴虚火旺证

笔者临证发现:本病患儿大多数初期为血热妄行或阴虚火旺的火热证,且以如下两种情况多见:①初发患儿未用肾上腺皮质激素治疗。②已用大量肾上腺皮质激素治疗,但在激素减量过程中或者护理不当感受外邪,血小板明显下降。小儿表现为皮肤紫癜,甚至发热。精神烦躁、面红、舌质红、少苔或苔白,脉细数或浮数。病机:小儿脏腑娇嫩,形体未充,肺常不足,卫外不固,易感外邪,且小儿为纯阳之体,生长旺盛,心肝有余,感受外邪,从阳化热。六淫之邪,入里化热,迫血妄行,损伤脉络而至衄血、便血、尿血等。同时小儿脾常不足,饮食不知自节,损伤脾胃,机体阴阳失调,气血逆乱。过剩的营养物质在胃肠滞留,难以运化,郁滞化热。小儿性格诚朴、执拗,且脏腑娇嫩,神气怯弱,肝失阴阳调理,气之升降失常,失于疏泄,气郁化火,迫血妄行。另外长期大剂量使用肾上腺皮质激素后,出现一派阴虚火旺证。治疗上:因本虚标实,气血亏虚,气阴两亏,实则为火旺或兼杂表证,故益气养阴,滋阴潜阳,清热泻火或兼解表为其治疗方法。

2 病久气不摄血,气阴两亏证多见笔者注意到

随着患儿血热妄行,阴虚火旺证的缓解,脾气虚,肾阴虚等正气虚损的症状逐渐加重,少数出现肾阳不足。此时患儿病程较长,出血症状较轻,但血小板仍低于正常水平,常伴有贫血。出现这种变化与小儿脾常不足,肾常虚的生理特点密切相关。《血论证◦脏腑病机论》:“脾统血,血之运行上下,全籁乎于脾。”小儿脾常不足,肾常虚,加之紫癜日久,气随血脱,损及脾肾,出现气不摄血,气阴两虚证。治疗上,补气摄血,滋阴养血,滋补肝肾之阴,加上健脾益肾,凉血止血。但要补而不滞,止血而不留瘀。

3 病久血瘀证

“久病必虚,久病必瘀”“虚而至瘀”,气虚无力鼓动血行,热灼津亏,热郁而至瘀。淤血证这种病理表现,贯穿本病的始终。证见衄血紫癜,血色紫暗,经久不退。即使临床上无紫癜的患者,甲皱微循环,检查仍可见毛细血管袢外出血占 84%,血小板表面抗体仍高于正常,细胞免疫功能仍不正常[1]。可见淤血是本病的共同病理改变。病机:①瘀热互结②气虚血瘀③阴虚血瘀④气滞血瘀。治疗上当活血化瘀,但要祛瘀而不伤正,攻补兼施,阴平阳秘。

4 肾虚证

小儿脾常不足,肾常虚。脾为后天之本,肾为先天之本。血的生成与脾肾两脏关系最为密切。“肾主骨生髓,髓者精也”《素问◦生气通天论》“骨髓坚固,气血皆从。”因此,肾虚是导致气血虚衰,生血(包括血小板)障碍的根本,也是 IT P经久不愈的原因所在。补肾填精是治疗 IT P的关键。组方可选用黄芪[2]、补骨脂、枸杞子、女贞子、五味子、覆盆子等。

黄芪含有多种氨基酸和微量元素,具有提高和促进机体免疫功能,刺激骨髓造血作用[3]。临床根据肾阴虚或肾阳虚治疗补肾或温肾阳。

治疗方面:辨证与辨病相结合。辨病治疗是以现代医学对本病的认识和检查所见。目前认为 ITP是由于血中存在着抗血小板抗体,是导致血小板破坏过多、寿命缩短、数量减少为特征的自身免疫性疾病。运用激素明显提升血小板的数量,配合中药调节气血阴阳失衡。总之,中西医结合治疗本病使激素用量减少,疗程缩短,临床近期疗效、远期疗效都得到提高,值得进一步研究。

[1] 柯微君.免疫性血小板减少性紫癜的诊治 [J].中国中西医结合杂志,1992,12(6):306.

[2] 陈可冀.黄芪的临床运用与研究 [J].中医结合杂志,1989,(9):327.

[3] 谢伯玲,江 沛,施凤英,等.黄芪注射液对大白鼠骨髓造血功能的影响[J].南京中医学院学报,1988,(4):29.