TCD、BAEP、CDFI对后循环缺血性眩晕患者的诊断价值*

刘 新,王晓明,孙祥荣,付红梅

(川北医学院附属医院神经内科,四川南充 637000)

后循环又指椎-基底动脉系统,是由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓等。后循环缺血是神经科较常见的缺血性脑血管病,特别是后循环缺血性眩晕(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)已成为临床上常见的症状,但由于 PCIV发作间歇期或缓解期常缺乏神经系统定位体征,同时,神经影像学检查(如脑 CT扫描和 MRI)结果大多正常[1-5]。因此,笔者对 65例临床确诊为 PCIV患者和 51位正常受试者行经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD),脑干听觉诱发电位(Brainstem Auditory Evoked Potentials,BAEP)和彩色多普勒超声(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)同步检测 ,探讨其在后循环缺血性眩晕发作间歇期诊断及脑功能判断方面的价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:病例来源于 2007年 3月 -2010年9月在我院神经内科住院治疗且资料完整的 PCIV患者,入组标准[1]:①年龄≥45岁;②发作性视物旋转或摇晃、浮沉感;③反复发作,常与头、体位改变或紧张、劳累有关;④眩晕至少伴有一种后循环缺血症状,如复视、听力下降、呛咳、猝倒、肢体麻木或平衡障碍等;⑤有或无脑干或小脑体征;⑥除外耳源性疾病和其他系统疾病引起的眩晕;⑦头颅 CT或 MRI检查正常。符合上述标准患者 65例,其中男 42例、女 23例,年龄(41-76)岁,平均年龄(60.2±9.1)岁,病程(5-14)天,其中合并高血压 19例、糖尿病20例、高脂血症 10例,合并陈旧性脑梗死 6例;心、肝、肾、肺功能不全和肿瘤患者除外。对照组:为我院体检者共 51例,其中男 35例、女 16例,年龄(41-76)岁,平均年龄 (61.9±7.8)岁;均无高血压 、糖尿病史,个别患者有轻度颈椎病。两组资料年龄无统计学差异(p＞0.05)。

1.2 检查方法:所有患者均在发作间歇期进行检查。

TCD检查:采用中国德力凯公司生产的 EMS-9TCD仪对颅内血管进行检查。患者取坐立头低位,用 2MHZ探头自枕窗探测基底动脉(BA)、双侧椎动脉 (VA)。取样深度 BA为 75mm,VA为55mm,选用收缩期峰流速(Vs)、搏动指数 (PI)、舒张期末峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)为主要观察指标[4-8]。

BAEP检查:使用丹麦丹迪公司诱发电位仪检查。在安静屏蔽室内,室温(20-25)℃,患者取坐位,记录电极置于头顶正中(Cz),参考电极置于同侧耳垂(A1或 A2),地线电极置于前额(Fpz),极间阻抗小于 50欧姆。采用单耳短声刺激,刺激强度100dB,对侧给予 40dB的白噪声掩蔽。刺激叠加1000次,每侧至少重复 2轮。分析时间 10ms。主要测定Ⅰ、Ⅲ、V波的潜伏期(PL)波幅与波形分化情况,Ⅰ -Ⅲ、Ⅲ-V、Ⅰ-V波的波间潜伏期(IPL)[4-8]。

CDFI检查:采用日本产 philip7500彩色多普勒超声仪检查。探头频率 7.5MHz。患者取仰卧位,头后仰稍偏向检查侧对侧,充分暴露颈部。在二维实时显像下检查椎动脉。分别测量椎动脉内径,观察血管动脉硬化斑块面积、血管走行、内中膜厚度、动脉形态、管腔内有无异常回声。探测血流参数:最大血流速度(Vmax),搏动指数 (PI),阻力指数(RI)。注意频谱形态,超声束方向与血流方向夹角不小于 60度角,检查均在血管长轴进行。探测血流参数的部位为颈椎 4-5或 3-4椎体间管腔内[4-8]。

1.3 异常结果判定标准:异常结果判定标准[4-8]。

BAEP检查:与正常对照组比较,PL和 IPL绝对值 ＞正常 +2.5s为异常。其他绝对值正常,但两侧差超出正常两侧差绝对值 x-+2.5s,IPLⅢ-V/Ⅰ-Ⅲ＞1者亦属异常;一侧波幅小于对侧 1/2或同侧 V波/I波的波幅比 ＜1/2属异常。

TCD检查:与正常对照组比较,符合下面任一条则视为异常:(1)Vs、Vd及 PI 3个指标中有 1个超过 x-+2.5s,(2)频谱改变,如出现峰顶圆钝、峰时延迟、以及出现涡流、湍流等,(3)两侧流速不对称,差值超过 30%。

CDFI检查:以正常对照组各项指标的均值为参考值,凡 PI、RI、Vmax(cm/s),血管内径超出正常 x-±2.5s为异常,血管内膜厚度超出正常和(或)有动脉粥样斑块形成也属异常。

1.4 统计学方法:数据采用均数 ±标准差(x-±s)表示,采用 SPSS 17.0软件统计分析,组间比较采用t检验,以 p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PCIV组患者 TCD、BAEP、CDFI所测定的各参数与对照组比较,具有显著的统计学差异,详见表 1-3。

TCD检查:65例中异常 52例,异常率为 80%,主要表现为血流速度减慢或增快,或血管狭窄伴涡流频谱及血管杂音,其中血流速度降低 44例,血流速度增高 8例,35例 PI增加。

BAEP检查:65例中异常 48例,异常率为74%,主要表现为单侧或双侧Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V波的 IPL异常,V波 PL或Ⅰ /V波幅比异常,或Ⅰ、Ⅲ 、V波分化不良,其中内耳型 7例,表现 I波 PL延长,波型分化差,波幅降低或消失;混合型 8例,既有 I波 PL延长,又有Ⅲ 、V波 PL延长或 Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延长;脑干型 33例,主要表现 I波正常,Ⅲ、V波 PL延长或波型分化差,I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延长,一侧波幅小于对侧 1/2或同侧 V波和 I波的波幅比 ＜1/2。

CDFI检查:65例中 VA异常 55例,异常率为85%,单侧异常 38例,双侧异常 17例。主要表现VA内径变窄,走行迂曲,内膜粗糙且伴有流速降低或无血流信号。VA血流速度减慢,血管 PI增高 41例,同时发现合并有高危因素的患者中 VA内径狭窄发生率增多,有单侧 VA内径狭窄的患者中,合并有糖尿病者有 10例,合并有高血脂者 8例。并且发现有 2例患者一侧椎动脉闭塞。

表1 两组 TCD检查结果比较 (x-±s,cm/s)

表2 两组 BAEP检查结果比较(±s,ms)

表2 两组 BAEP检查结果比较(±s,ms)

注:▲与对照组比较,p＜0.05

组别 例数BAEP PLⅠⅢV BAEP IPLⅠ-Ⅲ Ⅲ-V Ⅰ-V PCIV组 65例 1.55±0.29 3.88±0.34▲ 6.01±0.33▲ 2.36±0.23▲ 2.06±0.26▲ 4.46±0.37▲对照组 51例 1.57±0.11 3.72±0.13 5.50±0.27 2.11±0.15 1.76±0.15 3.92±0.21

3 讨 论

后循环缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作或脑梗死,是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的 20%。头晕和眩晕是后循环缺血的常见表现,PCIV常伴有小脑、脑干等神经定位体征[2],主要是由各种原因引起的后循环对内耳、小脑、脑干等区域供血降低,导致对缺血敏感的前庭神经系统(包括周围和中枢)功能障碍。PCIV病因包括动脉粥样硬化,栓塞,高脂血症,高粘血症,颈椎病等,对许多处于发作间隙期的患者就需用较可靠的辅助检查提高诊断水平。TCD的优势在于对血流动力学改变较敏感,通过测定 Willis环周围脑动脉血流频宽、速度、方向、音频等参数能较准确地反映颅内动脉的狭窄、痉挛、硬化、梗死程度,而且可间接反映动脉颅外段病变的严重程度,但是 TCD无法测量血管的内径,且在检查中不可避免地存在人为误差,故单纯TCD的诊断价值有一定的局限性。CDFI检查是多普勒技术和超声技术的结合,但其主要限于对椎动脉颅外段的观察,可以更加全面地提供颅外段椎动脉的解剖形态及血流动力学改变,具有连续直观显像、简便易行、特异性高、可重复检测等优点。它既可对受检血管的走行、内径、内中膜厚度、有无粥样斑块,以及斑块性质进行形态学评价,又可对受检血管的血流动力学进行监测,CDFI检查对后循环缺血性眩晕的定性诊断更具有直观性,但可能因颈椎退行性变可能存在假性椎动脉无血流信号(2例患者CDFI一侧椎动脉无血流信号,但在 TCD检查时仍有 1例椎动脉有血流信号)。

然而,TCD及 CDFI检测主要反映的是椎-基底动脉系统主干的血供情况,但不能检测到小的分枝血管的血流,而 BAEP所反映的是脑干功能状况,从而间接反映脑干供血情况,由于在解剖上双椎动脉入颅在桥脑下缘合成基底动脉,行于脑桥正中的基底间,主要供应脑干、小脑、丘脑以及枕叶和颞叶的基底部分,双椎动脉及基底动脉血流状态持久反复的改变必将引起所供脑神经细胞的电生理发生变化。一般认为 BAEP的 I波、Ⅲ波、V波分别反映听神经近端、脑桥的上橄榄核、中脑下丘核的变化,BAEP的 I-Ⅲ波 IPL表示外周听神经至低位脑干的传导时间,可反映听神经及桥脑下端的病变,Ⅲ-V波 IPL反映脑桥上方与中脑部分的传导时间,反映桥脑中上部的病变。I-V波 IPL代表外周听神经至整个脑干中枢传导时间[5],当后循环缺血引起脑干结构供血不足,脑干缺血,导致神经元受损,突触效能降低,将引起 BAEP各波 PL及 IPL发生改变,在检测的 65例患者异常的 41例中大多数均表现为脑干型和混合型,同时,发现即使血供己恢复,BAEP仍可以检测出神经元电活动的改变,这说明了 BAEP可以从电生理方面进一步助诊。

本研究结果显示 PCIV患者发作间歇期 CDFI、TCD、BAEP三项检查均有不同程度异常,分别为85%、80%、74%,提示 PCIV患者多有脑血管病变基础,同时对脑功能(特别是脑干)有不同程度的影响。TCD、CDFI较早发现病变的血管,有助于解剖定位和判定缺血程度,而 BAEP从电生理角度发现更多的亚临床病变,敏感性高,三者从不同的方面反应了本病的病理生理变化,通过 TCD、BAEP、CDFI的同步检测,能够较好地判断 PCIV患者脑干供血及脑功能状态,为后循环缺血性眩晕提供更全面、更客观的诊断以及病因的参考依据。当然,DSA仍然是确定病因的金标准[9-10],但它的有创性以及高额费用,使其临床应用受到一定限制,我们有理由相信随着技术的进步,会有更多的用于动态监测脑血流动力学及评估脑功能的方法应用于临床,将对这类疾病的诊断提供更大的帮助。

[1] 黄焰生.中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志,2006,45:786-787

[2] SAVITZ SI,CAPLAN L R.Vertebrobasilar disease[J].N Engl J Med,2005,352:2618-2626

[3] 侯炳辉,张 晨,赵仁亮,等.CT血管造影评价后循环缺血性眩晕的价值[J].青岛大学医学院学报,2010,46(2):164-165

[4] 罗 宇,井晓蓉,刘思扬,等 .椎-基底动脉供血不足性眩晕四种检查比较[J].临床脑电学杂志,1999,8(3):154-156

[5] 昊芳萍,姜建东,牵世滢,等.VBI性眩晕患者的 BAEP、TCD、CDFI的对照研究 [J].临床神经电生理学杂志,2001,l0(1):26-27

[6] 潘映辐 .临床诱发电位学[M].北京:人民卫生出版社,1988,214-248

[7] 汤晓芙.神经系统临床电生理学(下)[M].北京:人民军医出版社,2002.170

[8] 陶 丽,刘 健 .经颅多普勒和脑干听觉诱发电位检测对椎-基底动脉供血不足诊断作用的对照研究[J].中国老年学杂志,2005,5(25):525-526

[9] 陈 芳,王晓明,吴碧华.脑血管痉挛的影像学研究及进展[J].中华脑血管病杂志(电子版),2006,3(6):293-294

[10]漆 建.颅内动脉瘤的诊断和治疗现状[J].川北医学院学报,2010,25(1):75-76