家族性甲状腺髓样癌2例临床分析

邵 清,沈美萍

(1.东南大学医学院附属江阴医院乳腺甲状腺外科,江苏江阴,214400;2.江苏省人民医院乳腺内分泌外科,江苏南京,210029)

甲状腺髓样癌(MTC)是发生自甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤,国内平均发病率约占甲状腺癌3%～10%[1],但其发病原因目前尚不清楚。家族性甲状腺髓样癌(FMTC)患者国内比较少见,约占MTC总数的10%～20%[2]。本文回顾性分析了本院收治的2例家族性髓样癌患者的临床资料,现将诊治体会总结如下。

1 临床资料

病例1:男,36岁,因“发现颈部肿块1年”入院,查体:口唇及眼睑增厚,体型中等,双侧甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大,其内扪及多发结节,直径1.0～4.0 cm不等,部分质地偏硬,轻压痛,颈部淋巴结无明显肿大,无明显其他阳性体征。辅助检查:甲状腺B超显示:双侧甲状腺低回声包块,部分结节伴钙化;甲状腺核素扫描显示:甲状腺右叶“冷结节”。甲状腺功能:血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)均正常。血清降钙素(CT):1 956 pg/mL,血清甲状旁腺素(PTH):正常。术前考虑:甲状腺恶性肿瘤(髓样癌),并于2008年8月12日在全麻下行甲状腺全切除术+左侧中央区颈清扫术+右侧改良性颈清扫术。术中探查见:双侧甲状腺多发结节,淋巴结无明显肿大,术后常规病理证实:双侧甲状腺髓样癌(双侧均为多灶性,其中左侧2枚,直径分别为0.5 cm、1.0 cm;右侧四枚,直径分别为 0.5 cm、1.5 cm 、1.8 cm、2.5 cm),左侧中央区淋巴结(0/3)、右侧中央区(0/2)及颈侧/后区淋巴结(0/6)均未见癌转移。患者术后行垂体、性腺、肾上腺、胰腺等影像及功能学检查均未见明显异常。结合病史,其父亲多年前曾颈部肿块伴不明原因声嘶,未予任何诊治后去世,考虑其有家族性遗传病史,嘱其直系亲属来院筛查。

病例2:为病例A患者之儿子,男,16岁,于病例A手术1周后入院检查。查体:双侧甲状腺I度肿大,其内扪及多发结节,直径0.8～1.8 cm,质地偏硬,颈部淋巴结未扪及明显肿大,余无特殊。辅助检查:甲状腺B超:双侧甲状腺低回声包块,甲状腺功能(FT3、FT4、TSH):正常,血清CT显著增高达2 090 pg/mL,血清PTH:正常。于2008月9月5日在全麻下行甲状腺全切除术+双侧中央区颈清扫术,术中探查见:双侧甲状腺多发结节,淋巴结有肿大,术后常规病理证实:双侧甲状腺髓样癌(左侧肿块2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm大小;右侧2枚,直径分别为0.6 cm、1.2 cm,另见卫星灶,直径为1～2 mm),左侧中央区淋巴结(0/3)未见癌转移,右侧中央区淋巴结(2/2)见癌转移,建议其再次行颈侧区清扫术。以上2位患者术后均行优甲乐替代治疗,并嘱定期来院随访,术后3个月复查血清CT,均降至正常水平,并建议家族相关成员行RET基因检测筛查(尚未有随访结果)[3]。

2 讨 论

临床上根据MTC的临床特征可分为散发性与家族性2大类,国内以散发性(SMTC)为主,约占MTC总数的80%～90%,而FMTC患者占10%～20%,且40岁以下人群多发,男女比例相当,有明显的遗传倾向[4],因此,家庭中一旦有人确诊为FMTC,应嘱家庭其他成员来院检测,并予相关治疗。MTC源于甲状腺滤泡旁细胞,这种细胞可分泌一种特异性的激素-降钙素(CT),为公认的MTC肿瘤标记物,其阳性率可达90%以上,因此对于疑似MTC的患者均应行血清CT检测。若血清CT升高不明显,则可再行五肽胃泌素激发试验以辅助诊断,另外,行手术治疗后,血清CT可恢复正常,但再次升高时,可反映肿瘤复发或转移[5]。本研究中2病例血清CT均出现不同程度的升高,分别为1 956 pg/mL和2 090 pg/mL(正常值<100 pg/mL),手术后3个月复查血清CT,均恢复至正常水平。

FMTC属中度恶性肿瘤,并较早出现淋巴转移,可血行转移至肺[6],临床表现多为双侧多发性病灶,结节可有轻度压痛,一般发展较慢,少数也可发展急速短期内死亡。肿瘤可侵及周围组织,发生相应的压迫和阻塞症状,如呼吸困难、声音嘶哑等[7]。近年来,有研究表明,FMTC为多发性内分泌腺瘤2型(MEN2)的主要临床表现,多由RET基因突变引发,属常染色体显性遗传,外显率为100%[8]。MTC生长缓慢,但对放化疗均不敏感,因此目前一经确诊为MTC,就需进行外科手术治疗,国外主张行双侧甲状腺全切除术、双侧颈清扫术[9],国内主要包括甲状腺全切除术、中央颈淋巴结清扫术、单侧功能性颈淋巴结清扫术[10]。

由于FMTC与SMTC在发病机制、临床表现等方面存在一定差别,因此其外科手术治疗方案也存在区别。首先,原发病灶的处理:FMTC患者原发灶即使为单侧病变,也应常规采用全甲状腺切除术,其特点为:①FMTC患者甲状腺双侧发病比例较高,即使初始病变为单侧,术后短时间内对侧腺叶即可发病。②FMTC为常染色体显性遗传,原理上FMTC患者每个滤泡旁细胞都有恶变的可能[11]。③超过70%的RET突变基因携带者在70岁之前发病[12]。因此对FMTC患者和RET突变基因携带者,应推荐全甲状腺切除术。其次,颈淋巴结的处理:MTC易发生颈部淋巴结转移,有观点认为,如果诊断为MTC,且原发灶直径>2 cm,主张行患侧改良性颈清扫术。随着临床对该病的认识,目前主要采用2种方式:对于原发灶≤2 cm者,若系CN0,行Ⅵ区淋巴结清扫;若系CN1,则再加行患侧颈侧区清扫术;对于原发灶>2 cm者,虽系CN0,仍需加行患侧颈侧区清扫术。如合并有上纵隔淋巴结转移应积极同期一并或开胸行淋巴结清扫术。因此,本研究中病例2患者右侧中央区淋巴结(2/2)见癌转移,因此建议其再次行颈侧区清扫术。

另外,在初次手术之后,患者复发时常伴有不同程度的血清CT上升,5年存活率接近 80%。目前对于复发患者,公认的治疗是再次行颈部手术。若再次手术,则需具备影像学上疾病复发的证据,或者初次手术不彻底,且肿瘤侵犯了颈部重要生理结构,如气管、颈部动静脉等。

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