两阶段法远端胃切除 +D2淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究

赵玉洲,韩广森,顾焱晖,马鹏飞,鲁朝敏

(河南省肿瘤医院普外科,河南郑州,450003)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,胃窦癌行远端胃切除 +D2淋巴结清扫是局部进展期胃窦癌治疗的规范手术方式[1]。如何快速安全地完成该手术操作一直是外科医生研究的热点。本院普外科于 2006年 12月 ～2011年 6月在根治性远端胃切除术中采用两阶段法手术操作,有效缩短手术时间,减少手术出血,并保证了手术的根治性,现报道如下。

1 资料与方法

选择 2006年12月 ～2011年 5月本院普外科收治的 76例符合远端胃切除 +D2淋巴结清扫指征患者。男 45例,女 31例;年龄 30～76岁,中位年龄 62.3岁;TNM分期为Ⅰ期 2例、Ⅱ期 17例,Ⅲ期 57例 。所有患者随机分为 2组:两阶段法手术组(观察组)38例,其中男 22例,女16例,年龄 30～74岁,中位年龄 61.5岁,病程 3月 ～10月,平均(6.5±4.5)月,肿瘤直径≤4 cm的 20例,肿瘤直径 >4 cm的 18例,高、中分化 24例,低、未分化 14例,TNM分期为Ⅰ期 1例、Ⅱ期 8例、Ⅲ期 29例;常规手术组(对照组)38例,其中男 23例,女 15例,年龄 31～76岁,中位年龄 62.3岁,病程 4月 ～9月,平均(6.2±3.7)月,肿瘤直径≤4 cm的 22例,肿瘤直径 >4 cm的 16例,高、中分化 23例,低、未分化 15例,TNM分期为Ⅰ期1例、Ⅱ期 9例、Ⅲ期 28例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

观察组采用正中切口进腹,探查腹、盆腔明确无远处转移,肿瘤未累及周围组织器官可行根治性切除。切除第 1阶段(淋巴结预切除阶段):①遵循囊外切除原则,完整切除大网膜和横结肠系膜前叶,左侧解剖至幽门下方自根部切断结扎胃网膜右动静脉和幽门下血管,将 No6组及 No14组淋巴结保留于标本侧(图 1),右侧在胃网膜左血管根部结扎切断,将 No4组淋巴结保留于标本侧;②行 Kocher切口,术者左手自 Kocher切口以食指和拇指完全控制肝门,锐性解剖并自根部切断、结扎胃右动静脉和幽门上血管,将 No5组淋巴结保留于标本侧;③直线切割吻合器在距离肿瘤远端 2～6 cm切断十二指肠。④自肝脏侧切开肝胃韧带至腹段食管右侧,将 No3、No1组淋巴结保留于标本侧。切除第 2阶段(淋巴结切除阶段):①向左上腹翻转并上提胃体,左手再次进入Kocher切口同法控制肝固有动脉、肝总动脉、腹腔动脉干、胃左动静脉、脾动脉干、胃后等血管(图 2)。自肝门向脾门方向整块切除 No12a、No8、No9、No7、No11组淋巴结及周围脂肪组织,一并切断胃后血管。②紧贴胃壁自腹段食管右侧完整切除小网膜前叶和后叶,清扫 No1、No3淋巴结。③根据胃癌胃远端根治切除术原则,在预切除线切断胃体及相应淋巴结。消化道重建采用BillrothⅠ式吻合或改良 BillrothⅡ式吻合,吻合结束后关闭系膜裂孔,放置腹腔引流管,清点器械敷料,关腹。对照组切口及探查同观察组,采用常规方法清扫淋巴结并切除标本,消化道重建及关腹同观察组。

图1 切除第 1阶段

图2 切除第 2阶段

1.3 观察指标

统计 2组手术时间、总淋巴结清扫个数、阳性淋巴结清扫个数、手术出血量、住院时间、术后并发症和 5年生存率。

1.4 随访

采用电话和门诊随访,观察组随访率为84.2%(32/38),对照组随访率为 78.9%(30/38)。

2 结 果

2.1 手术情况比较

2组淋巴结清扫个数、阳性淋巴结数和住院时间无显著性差异(P>0.05),观察组手术出血量明显少于对照组,手术时间亦明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表 1。

表 1 2组淋巴结清扫数、阳性淋巴结数、术中出血量、手术时间、平均住院时间比较

2.2 术后并发症比较

观察组术后并发症发生 4例(10.5%),其中胃瘫 2例、切口感染 2例;对照组发生术后并发症5例(13.2%),其中胃瘫 1例、胰瘘 1例、切口感染 3例,2组差异无统计学意义。所有并发症均经保守治疗后痊愈。随访观察组患者 5年生存率为 47.3%,对照组为 45.1%,2组无显著性差异。

3 讨 论

目前早期和局部进展期胃癌的治疗原则仍是以手术为主的综合治疗[2],随着近年来外科操作水平的不断提高,日本报道单纯外科手术可使胃癌术后 5年生存率达到 60%以上,联合辅助化疗甚至可达 70%以上。我国的胃癌手术治疗效果亦在持续提高,总体来说目前国内胃癌患者手术后 5年生存率达 40%左右[3]。但与国际先进水平仍有一定差距。如何提高胃癌患者术后生存率一直是外科医生关注的重要问题。据统计进展期胃癌患者的淋巴结转移率达 80%以上,如何确保安全而有效的淋巴结清扫是提高手术疗效的关键所在[4]。

D2手术已作为局部进展期胃癌患者行 R0切除的标准手术,已被西方国家普遍接受[5]。国内外多数手术学往往着重描述独立的淋巴结分组清扫技巧。如何在标本切除同时一并整块清扫相关淋巴结鲜有报道。胃窦癌患者行胃远端根治切除术的手术指征是:①胃远侧端癌及其波及胃中部远侧者、胃中部局限癌,②TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期;③癌肿无远处转移,淋巴结转移限于第Ⅲ站以内;④无癌性腹水;⑤全身状态可耐受手术。本研究所有入组患者均符合以上手术指征。

本院自 2006年底在常规胃癌淋巴结清扫的基础上创新性的提出了两阶段法远端胃切除 +D2淋巴结清扫完全符合“整块切除”的外科原则,亦可确保淋巴清扫的彻底性,取得了较好的疗效,本研究中观察组患者5年生存率达47.3%。根据两阶段法远端胃切除 +D2淋巴结清扫手术设计:我们将相关血管切断后所属淋巴结保留于标本侧最终连同标本一并移除的操作定义为淋巴结切除。而将血管保留,血管周围淋巴脂肪组织廓清的手术操作定义为淋巴结清扫。因此在远端胃切除 +D2淋巴结清扫的过程中我们将手术分为淋巴结预切除和淋巴结切除 2个阶段 :第 1阶段主要是 No1、No3、No4、No5、No6组淋巴结保留于标本侧的预切除。在这一阶段应强调进行 Kocher切口的完成、十二指肠尽早离断、肝胃韧带完全切开等三步重要操作,可为第 2阶段淋巴结切除阶段提供左手控制和由平面解剖向立体解剖变换的解剖学基础。

切除第 2阶段称之为淋巴结切除阶段,助手将胃体向左侧上提,为 No12a、No8、No9、No7、No11组淋巴结彻底清扫提供了有效的操作空间。术者可利用左手经 kocher切口自肝门后方进入小网膜囊,通过食指和拇指的触觉结合直视下操作可准确辨别出肝固有动脉、肝总动脉、胃左动脉、腹腔干动脉、脾动脉、胃后等重要血管及变异的副肝动脉等。右手使用剪刀在胰腺上缘进行连续解剖,本阶段相关淋巴结脂肪组织清扫往往可在数分钟内完成,该操作与日本高桥孝倡导利用剪刀解剖的“一手动”[6]方法有相似之处。传统的手术学鲜有强调运用血管控制技术以降低手术风险之说。而我们在近年来已将血管控制技术运用于右半结肠切除术[7-8]、直肠癌根治术[9]、胰十二指肠切除[10]等多种手术操作中。在本研究中所有患者第 2阶段操作均采用锐性解剖方法,有效缩短了手术时间,结合血管控制技术本研究组患者出血量明显低于对照组,且多数患者术后无乳糜漏、胰漏及术区积液等并发症发生。

应用两阶段法远端胃切除 +D2淋巴结应注意以下几点:①完整切除横结肠系膜前叶,以贯彻囊外切除原则;②切除第 1阶段中胃结肠静脉干附近应小心解剖,避免撕裂胃结肠静脉干引起术中出血情况,但如发生意外出血,可暂停手术操作以纱垫行局部压迫控制出血,术者迅速完成Kocher切口,移除沙垫后术者左手拇指与其余四指经该切口对掌压迫出血部位即可在完全控制出血的情况下缝扎出血部位;③切除第 2阶段“一手动”清扫过程中可能出现冠状静脉撕裂出血,亦可在左手控制下安全缝扎该出血点,或暂时以左手食指拇指压迫该出血点,切断胃左动脉后再处理该出血点,往往出血量显著减少,可有效降低止血困难。需要说明的是使用剪刀的“一手动”清扫往往会引起胰腺上缘的弥漫性渗血,但多数渗血可经短暂压迫后完全停止,而不必一一止血。总体而言,本组患者术后并发症及平均住院时间都得到了较好控制。

本研究显示两阶段法远端胃切除+D2淋巴结清扫,是一种安全有效的胃窦癌根治方法,具有较好的推广价值。

[1] 林 锋,吴伍林.进展期胃癌的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(2):81.

[2] 赵玉洲,韩广森,李 智,等.快速康复理念在胃癌围手术期中的应用[J].临床消化病杂志,2011,23(1):23.

[3] 李 璐,顾玉兰.进展期胃癌新辅助化疗的临床疗效[J].实用临床医药杂志,2010,14(19):109.

[4] 吴亮亮,梁 寒,王晓娜,等.胃癌根治术后早期复发转移的相关因素分析[J].中华外科杂志,2010,48(20):1542.

[5] Biffi R,Botteri E,Cenciarelli S,et al.Impact on survival of the number of lymph nodes removed in patients with nodenegative gastric cancer submitted to extended lymph node dissection[J].Eur JSurg Oncol,2011,37(4):305.

[6] 高桥孝.大肠癌根治术[M].北京:人民卫生出版社,2003:156.

[7] 赵玉洲,韩广森,李 智,等.联合脏器切除应用于局部进展期右半结肠癌的疗效[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(5):372.

[8] Yuzhou Zhao G H,Yingkun Ren et al.Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology.2010,9(11):633.

[9] 韩广森,赵玉洲,万相斌,等.直肠癌手术保留植物神经的临床体会[J].医药论坛杂志.2008.29(9):73.

[10] 赵玉洲,韩广森,李 智,等.血管控制技术在胰十二指肠切除手术中的应用[J].医药论坛杂志.2011.32(1):4.