急性心肌梗死并心律失常52 例临床分析

王伟森

急性心肌梗死是心血管疾病中的危重病，常发生各种心律失常，是导致患者猝死的主要原因之一［1］。本文回顾分析2007 年6 月～2010 年12 月64例急性心肌梗死患者的临床资料，探讨急性心肌梗死并心律失常的发病特点及防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007 年6 月～2010 年12 月宜阳县中医院收治的心肌梗死患者64 例，均符合WHO诊断标准:心肌缺血的症状，心电图的动态改变，心肌生化标志物升高。其中男35 例，女29 例，年龄28～76 岁。入院前发病时间:＜6 h 占35%，6 ～12 h占50%，＞12 h 占15%。

1.2 心律失常 64 例患者中发生心律失常52 例，占81.3%。室性早搏38 例(前壁23 例，前间壁7例，高侧壁8 例);加速性室性自主心律32 例(下壁10 例，前壁22 例);持续性室性心动过速、室颤6 例(下壁2 例，前壁4 例)，其中4 例发生于溶栓治疗后，室颤1 例发生于急诊支架术中;Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞7 例(均为下壁);心房颤动3 例(广泛前壁1例，下壁2 例);严重窦性心动过速11 例(＞120 次/min，广泛前壁5 例，下壁并右室梗死6 例)。

1.3 治疗措施 入院即刻常规镇痛、给氧，阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、低分子肝素等治疗，进行心电监护。ST 段抬高型心肌梗死有适应证者行溶栓治疗或急诊介入治疗。出现快速心律失常者立即给予利多卡因静脉注射，效果欠佳者给予胺碘酮治疗，对持续多形性室速或心室颤动，采用非同步直流电除颤。严重的慢性心律失常用起搏器临时起搏治疗。合并休克使用多巴胺升压或主动脉球囊反搏术治疗。合并心力衰竭呼吸困难不能缓解者用无创正压通气治疗。治疗过程中死亡13 例，2 例在急诊科送病房途中发生室颤死亡，4 例死于急性泵衰竭，7例转为慢性心力衰竭。其余好转出院。

2 讨论

心律失常是急性心肌梗死严重并发症之一，发生率75% ～95%，多发生在起病1 ～2 周内，而以24 h 内最多。冠心病心肌梗死患者约50%死于发病后1 h，多是可救治的致命性心律失常［1］。急性心肌梗死时，心律失常是心肌电活动障碍的表现，最严重者因心室颤动或心室停顿而引起心脏骤停，产生与心肌收缩功能无关的心脏停止泵血，可称之为电功能衰竭或电衰竭，以心室颤动多见。心肌梗死的患者在心动过缓时，心搏出量代偿受到限制，从而使心排血量进一步下降，导致血压降低。心动过速时，心肌耗氧量增加，又因舒张期缩短而冠状动脉灌注减少，加重心肌缺血。急诊介入手术中易并发室颤。造影时健侧血管血流减少，导致非梗死区域缺血，加重了心电不稳定;急诊开通闭塞血管导致再灌注损伤和再灌注心律失常;急性下壁心肌梗死急诊介入手术预防性地安置临时起搏器，起搏电极刺激缺血或坏死心肌造成心肌复极不均一加重［2］。本研究观察到溶栓治疗后室性心律失常发生率高，多为室性早搏或加速性室性心动过速，多提示溶栓成功。但部分患者可发生阵发性室速，随之转为室颤。

本研究观察到前壁心肌梗死容易发生室性心律失常，而下壁心肌梗死容易发生Ⅱ度及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。冠心病合并心房颤动发生率并不高。急性房颤多见于一些严重急性心肌梗死。下壁心肌梗死并房颤是由于右冠近端阻塞导致窦房结动脉血流中断或减少，窦房结功能减退;心房肌缺血或梗死致使心房电稳定性下降，同时合并右室梗死导致右心房负荷过重而扩大。前壁心肌梗死时左室大面积心肌梗死造成肺动脉楔压增加，左房压力增加，左房扩张。左室功能不全和心力衰竭是房颤最为明确的独立危险因素。顽固严重的窦性心动过速往往出现在广泛前壁心肌梗死并发急性肺水肿者，及下壁合并右室心肌梗死休克者［3］。前壁心肌梗死出现房颤或顽固严重的窦性心动过速者多见于左主干病变及多支血管病变，心电图与典型心肌梗死改变不同而被基层医生误诊，往往就诊时间已错过溶栓或急诊冠脉介入治疗最佳时间。

基于恶性心律失常的发生时间特点，救护转送患者途中、介入手术中及再灌注治疗后都应全程心电监护，随时备好除颤仪，迅速除颤。对于室早或短阵室速，可以使用利多卡因或胺碘酮抗心律失常治疗，预防室颤发生。重视对β－受体阻滞剂的应用，β－受体阻滞剂可以改善心肌缺血，纠正紊乱的自主神经状态，提高室颤阈值，减少心肌缺血诱发的室颤，防治心肌电生理紊乱。急性心肌梗死并房室传导阻滞多能恢复，急性期可用临时起搏治疗。预防急性泵衰竭伴发的房颤，关键是尽早再灌注治疗恢复冠状动脉血供，一旦出现可用胺碘酮治疗。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:294－306.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710.

［3］Heriques PJ，Cheearcrt PJ，Ottervanger JP，et al. Ventricularfibrillation in acute myocardial infarction before and during primary PCI［J］.Int J Cardio，2005，105(2):262.