膀胱憩室癌7 例临床分析

吴 昀，程文超，高希景

膀胱憩室癌临床较少见，其临床诊断及治疗有一定的特殊性。1990 ～2009 年我科共收治膀胱肿瘤患者779 例，其中膀胱憩室癌7 例，约占0.9%。所有病例均经病理学证实，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7 例膀胱憩室癌患者，男6例，女1 例，年龄61 ～82 岁，平均(68.3 ±4.6)岁，病程3 ～35 个月，平均(12.1 ±5.9)个月。间歇性无痛性肉眼血尿4 例，间歇性肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛2 例，伴排尿困难4 例，1 例为经尿道前列腺电切术中偶然发现膀胱憩室内实质性肿块。泌尿系体查未发现阳性体征。

1.2 辅助检查 本组7 例均行B 超检查，5 例诊断膀胱憩室并憩室内有实性占位性病变，其中1 例发现在憩室外合并膀胱肿瘤，1 例合并憩室内结石;1例仅发现膀胱内肿瘤，未发现憩室;1 例仅报告膀胱壁毛糙，未发现肿瘤及憩室。B 超检查有阳性发现的6 例行膀胱镜检查:1 例仅发现膀胱内菜花样肿块，因肿块较大，无法查见憩室;其余5 例均发现膀胱憩室，位于膀胱右侧壁3 例，其中1 例靠近右侧输尿管开口，位于左侧壁和后壁者各1 例;3 例有多发性憩室;3 例膀胱镜能进入憩室腔内，其中1 例见憩室腔内有2 处菜花样肿物，分别为1.5 cm×2.0 cm、1.0 cm×1.5 cm，彼此不相连，无蒂;1 例因憩室口狭小、1 例因憩室口位置因素使膀胱镜无法达憩室腔内，也未能观察到憩室内肿瘤。4 例行IVU 及CT，2例行MRI。5 例见憩室腔内有较明显的充盈缺损征像，1 例有憩室影，憩室腔为膀胱肿瘤充填，憩室腔内未见充盈缺损。

1.3 治疗方法 7 例均行手术治疗，均经术前膀胱镜下取活检或术中行肿瘤组织快速冰冻切片检查明确诊断。5 例尿路上皮细胞癌患者，其中1 例因经尿道前列腺电切术中偶然发现膀胱憩室内实质性肿块患者，术中行肿瘤组织快速冰冻切片检查为尿路上皮细胞癌，同时行经尿道膀胱憩室癌电切术;其余4例均行围绕憩室口的膀胱部分切除术，其中1 例同时行右侧输尿管移植术。1 例鳞状细胞癌患者因年龄高及肺功能欠佳，也仅行围绕憩室口的膀胱部分切除术。术后均给予丝裂霉素膀胱灌注治疗以防止复发。1 例混合性癌(移行细胞癌和腺癌)患者，行根治性膀胱全切加回肠膀胱术，术后辅以放疗和化疗。开放手术中见膀胱憩室壁肌层发育不良，憩室壁均较薄。

2 结果

本组无1 例出现手术并发症。7 例患者术后病理报告尿路上皮细胞癌5 例，肿瘤分别为G2T2N0M01 例、G2T3N1M03 例和G3T2N0M01 例;鳞状细胞癌1例为G3T3N0M0;混合癌1 例为尿路上皮细胞癌G3T3N1M0，腺癌G3T3N1M0。7 例患者均行随访，随访时间6 ～60 个月。5 例尿路上皮细胞癌患者中，行经尿道膀胱憩室癌电切术患者于术后3 个月局部复发，再次行膀胱部分切除术，术后随访48 个月，未见复发;G3T2N0M0者尿路上皮细胞癌于术后9 个月局部复发，再次行根治性膀胱全切加输尿管皮肤造口术，术后2 年死于肿瘤多器官转移;另3 例尿路上皮细胞癌患者随访5 年，未见肿瘤复发或转移。1 例鳞状细胞癌患者随访期间未见肿瘤复发，术后15 个月死于呼吸衰竭。1 例混合性癌患者术后21 个月死于肿瘤多器官转移。

3 讨论

膀胱憩室是与膀胱腔交通的向外凸出的膀胱壁，后天性膀胱憩室多由于下尿路梗阻造成。本组4例患者合并排尿困难，可见下尿路梗阻对后天性膀胱憩室的形成影响很大。膀胱憩室癌是原发于膀胱憩室内的恶性肿瘤，临床较少见，Baniel［1］等观察611例膀胱恶性肿瘤，其中膀胱憩室癌8 例，占同期膀胱肿瘤的1.3%，而国内一组267 例膀胱恶性肿瘤，其中膀胱憩室癌2 例，占0.8%［2］，本组为0.9%。膀胱憩室癌与一般的膀胱癌相比有不同的病理特点:尽管其病理组织学类型仍以尿路上皮癌为主，但腺癌和鳞癌所占比例较高，且混合性癌亦较常见［3］，本组7 例中，尿路上皮细胞癌5 例，鳞癌1 例，另1 例憩室中有两处肿瘤，分别为移行细胞癌和腺癌。此外，由于膀胱憩室壁内肌层发育不良或缺失，部分憩室壁仅由黏膜和结缔组织组成，因此肿瘤易早期浸润或发生远处转移，故预后差。Abeshoues［4］综述文献报道139 例膀胱憩室肿瘤，80 例(58%)2 年内死亡，59 例存活2 年或更长。

和大多数膀胱癌一样，肉眼血尿也是膀胱憩室癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿。本组7 例中有6 例以间歇性肉眼血尿就诊。膀胱镜检查可直接观察憩室位置、大小、形态及肿瘤大小、数目，有无结石等合并症，并尽可能术前通过活检明确组织学类型，为诊断及制定手术方案提供重要依据。张涛亮［5］等报道对憩室口狭窄病例通过输尿管镜检查及活检。尽管膀胱镜检查和活检被认为是诊断膀胱憩室癌最可靠的方法，本组1 例因膀胱肿瘤较大，憩室腔为肿瘤组织充填，膀胱镜下未查见憩室，而MRI 检查发现有憩室影，但憩室腔为膀胱肿瘤充填，憩室腔内未见充盈缺损。故对膀胱憩室癌的诊断，膀胱镜检查配合行CT 或MRI 检查是必要的。特别对尿路造影时憩室腔不显影、膀胱镜也无法观察到或无法进入憩室时，CT 检查则更为重要。Baniel［1］等报告膀胱憩室癌辅助检查诊断率:CT 为100%，膀胱镜检查为83. 0% ～87. 5%，腹部B 超诊断率为80.0%，泌尿系造影诊断率为71.0%。CT 对各种组织显示不同的密度值，具有良好的分辨率，不受组织重叠因素的影响，对膀胱憩室的部位、大小、形态及合并症能够较好地显示。CT 能够较早期发现憩室内肿瘤。

手术治疗仍是治疗膀胱憩室癌的主要手段，方法包括经尿道膀胱憩室癌切除术、膀胱部分切除术及根治性膀胱全切术［6］。金光虎等［7］报道经尿道切除膀胱憩室癌与膀胱部分切除术，在肿瘤复发率及生存时间差异无统计学意义。但本组1 例行经尿道膀胱憩室癌电切术患者于术后3 个月局部复发。因膀胱憩室壁肌层发育不良，以及多数憩室形态为口小、底大的烧瓶型，操作空间小，故经尿道憩室内肿瘤电切容易出现膀胱穿孔或肿瘤残留。因此临床应用最多的仍是膀胱部分切除术及根治性膀胱全切术。

［1］Baniel J，Vishna T.Primary transitional cell carcinoma in vesical diverticula［J］.Urology，1997，50:697－699.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］. 济南:山东科学技术出版社，2009:965－980.

［3］Sulaiman MN，Buchholz NP，Khan MA.Carcinoma in a bladder diverticulum:the place of diverticulectomy［J］. Arch Ital Urol Androl，1998，70:195－197.

［4］Abeshoues BS.Primary carcinoma in diverticulum of the bladder:a report of four cases and a review of the literature［J］. J Urol，2004，49:534.

［5］张涛亮，徐丹枫，金辛良，等.膀胱憩室癌13 例［J］.上海医学，2009，32(12):1095－1097.

［6］Golijanin D，Yossepowitch O，Beck S D，et al. Carcinoma in a bladder diverticulum:prevention and treatment outcome［J］. J Urol，2003，170:1761－1764.

［7］金光虎，毛小强，高吉，等.膀胱憩室癌的诊疗体会(附9 例报告)［J］.中国老年学杂志，2009，12(29):3124－3125.