外伤性硬膜下积液38 例临床分析

白治军，王志扬，张 倩

外伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion，TSE)又名外伤性硬膜下水瘤，发生率大约为颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%［1］。2003 年6 月～2010 年12 月本院共收治TSE 患者38 例，治疗效果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38 例中，男30 例，女8 例，年龄3 个月～79 岁，平均46.2 岁。38 例均有头部外伤史，其中车祸伤17 例，摔伤9 例，打击伤7 例，坠落伤5 例。入院时有不同程度的头痛、头晕36 例，呕吐15 例，意识障碍8 例，偏瘫5 例，语言障碍3 例，癫痫发作2 例，不同程度精神症状5 例。

1.2 影像学检查 均行CT 检查，CT 扫描表现为单侧或双侧颅内骨板侧低密度影，呈弧形或新月形，CT值7 Hu 左右，积液的密度比脑组织低，与脑脊液相似。17 例表现为微高于脑室密度的低密度影，CT 值为7 ～28 Hu。有4 例发展为硬膜下血肿，可能系再出血所致，其CT 值升高。外伤距发现积液时间:＜3 d 7 例，3 d ～3 周26 例，＞3 周5 例。积液均位于幕上，其中单侧28 例，双侧10 例，以额、颞部多见，额顶区及颞顶区次之。积液量20 ～200 mL，其中＜60 mL 18 例，60 ～100 mL 14 例，＞100 mL 6 例。

1.3 治疗方法 在外伤急性期均应用脱水、对症治疗，行CT 动态观察，一旦出现TSE 积液特征，立即停用脱水剂，加强神经营养及扩张脑血管、改善脑微循环的药物，配合高压氧治疗。当症状加重，CT 示积液量增多时行手术治疗。本组行钻孔外引流12 例，颅脑损伤术后颅骨缺损合并TSE 行静脉留置针穿刺持续外引流并加压包扎3 例，前囟穿刺硬膜下置管持续外引流3 例，硬膜下腔－腹腔分流术4 例。

2 结果

本组16 例经保守治疗临床症状消失，复查CT示积液消失11 例，明显减少5 例。22 例症状加重，其中4 例伤后1 ～3 个月演变成慢性硬膜下血肿，均经手术及穿刺治疗痊愈。随访6 ～12 个月，CT 检查积液均未增加或复发。

3 讨论

TSE 的形成机理众说不一，可能与下列因素有关［2］:①目前多认为系颅脑损伤时，脑表面的蛛网膜破裂，形成一个单向活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体滞留;②颅脑损伤破坏血脑屏障，血浆成分渗出形成积液聚集于硬膜下腔;同时使积液内蛋白含量增高，渗透压亦升高，将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分渗入积液内，积液不断增大;③颅脑损伤时因外伤瞬间产生的颅内各腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，脑脊液向低压区聚集，形成硬膜下积液。

国内学者对TSE 进行了分型，刘玉光等将TSE分为4 种类型［3］:消退型、稳定型、进展型、演变型，以上分型对是否采取手术治疗具有很好的指导意义。对于CT 动态观察积液不断减少，临床症状好转，属于消退型TSE 者，无需手术治疗;对于CT 动态观察积液不增加，属于稳定型TSE 者，若脑受压或临床症状明显者应手术治疗，否则非手术治疗;对于CT 动态观察发现积液增加或TSE 转变为慢性硬膜下血肿，且有脑受压和相应的临床症状，属于进展型或演变型TSE 者，需手术治疗。本组38 例中消退型13 例，稳定型9 例，进展型12 例，演变型4 例。根据分型我们对16 例TSE 病人进行了保守治疗，22 例TSE 病人进行了手术治疗，均痊愈出院，TSE 分型对指导治疗非常实用和方便，值得临床推广使用。

TSE 的手术方式选择:大多采用颅骨钻孔引流术;对于体外引流后虽然临床症状改善，但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者，可考虑积液腔－腹腔分流术，本组4 例先后两次钻孔引流均不能解决积液，最后采取硬膜下腔－腹腔分流术治愈;对于多房性积液的病人，需要开颅切除包膜;对于前囟未闭的患儿采用普通静脉留置针，经皮前囟侧角穿刺持续引流;对于颅脑损伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并TSE 采用静脉留置针穿刺持续外引流。本组手术治疗的22 例中行颅骨钻孔引流12 例，硬膜下腔－腹腔分流术4 例，静脉留置针穿刺持续外引流6 例，效果满意。静脉留置针穿刺持续外引流具有以下优点:①无创面，拔管后恢复快，无瘢痕。②密闭性好，易于固定。③留置针进入硬膜下腔时即可退针芯，不易伤及脑组织;专用透明敷贴可覆盖整个留置针，不易脱管、不易感染、方便观察穿刺部位。④操作简便易行，免去局麻，直接穿刺，不必更换针头。⑤留置针可保留5 ～7 d ，可避免反复穿刺抽液，减少了颅内感染机会。

部分TSE 可转化为慢性硬膜下血肿［4，5］，考虑其形成原因可能与以下因素有关:硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止形成血肿;头部的再次受伤，在TSE 附近的桥静脉撕裂出血形成血肿;颅骨缺损合并TSE 若应用活血化瘀药物，头部轻微受伤可引起脑表面血管出血形成血肿。本组38 例有4 例伤后1～3 个月出现硬膜下血肿，行钻孔引流术后治愈。保守治疗者自发病起1 个月内每周复查CT，1 个月后每2 ～3 周复查CT;对积液未完全消退的出院患者，应告知其仍有形成慢性硬膜下血肿的可能，每月复查CT，既能及时了解积液的发展情况，又能及早发现TSE 转化为慢性硬膜下血肿者，及时手术干预。

［1］王忠诚. 王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:448－450.

［2］李谷，陈景森，徐锦芳，等. 外伤性硬膜下积液临床分析［J］.心脑血管病防治，2006，6(6):370－371.

［3］刘玉光，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点［J］.中华外科杂志，2003，41(10):763－765.

［4］邓锋华，曾波，曾晓华，等.外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿19 例分析［J］. 中国临床实用医学，2010，4(1):245－246.

［5］艾文兵，陶胜忠，陈坚，等.演变型外伤性硬膜下积液的临床分析［J］.中国医师杂志，2005，7(3):356－358.