急性胆源性胰腺炎36 例临床分析

王秉松，郭会军

急性胰腺炎是最常见的胰腺疾病，是常见的急腹症之一。急性胆源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎中最常见的类型，占胰腺炎发病率的70%［1］。由于发病机制及病理变化复杂，至今仍有较高的病死率。本院于2005 年1 月～2010 年10 月共收治急性胆源性胰腺炎患者36 例，对其临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，男17 例，女19 例;年龄29 ～71 岁，平均49 岁。发病至就诊时间2 h ～5 d，平均2.4 d。有胆绞痛病史6 例，发病前已确诊有胆石症7 例，有胆囊切除史2 例。

1.2 临床表现 本组患者入院时均有不同程度的上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀，血白细胞计数不同程度增高，血尿淀粉酶升高。血清淀粉酶和/或尿淀粉酶高于正常值上限3 倍，血清胆红素高于正常上限2倍，谷丙转氨酶﹥75 U/L。畏寒发热13 例，黄疸14例，有腹膜炎症状7 例中伴血压下降有休克症状者3例。全组病例均行B 超和/或CT 检查报告有胆囊结石，胆管结石、异常或梗阻，胰腺有不同程度肿大或胰周积液等。根据ABP 的胆道梗阻原因分为胆管无梗阻和胆管有梗阻两类。胆管无梗阻12 例中，水肿型10 例，坏死型2 例;胆管有梗阻24 例中水肿型21例，坏死型3 例。其中胆总管结石21 例伴肝内胆管结石2 例，合并胆囊结石4 例，胆管扩张3 例。单纯胆囊结石9 例，单纯胆囊炎3 例。排除其他原因胰腺炎。全组病例均符合中华医学会1996 年急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［2］。

1.3 治疗方法 本组患者入院后均先给予保守治疗:禁饮食，持续胃肠减压，抗炎，纠正水电解质紊乱，抑酸、抑制胰腺分泌药物应用，补钙，激素应用及对症治疗。密切观察生命体征变化，检测血尿淀粉酶、血胆红素、血白细胞及血糖。根据症状及体征、血像、胆红素、超声和/或CT 等动态变化。①胆管无梗阻水肿型ABP 10 例中7 例胆囊结石采用保守治疗，延期行胆囊切除术治愈。1 例胆囊结石并胆囊坏疽，莫菲氏征阳性，于发病8 h 行胆囊切除腹腔引流，2 例结石嵌顿于胆囊颈部疼痛剧烈，于发病24 h 行胆囊切除腹腔引流。②胆管梗阻水肿型21 例中2例采用保守治疗，胰腺炎症状、体征、辅助检查正常或基本正常，采取延期手术。对胆总管结石及胆总管明显扩张的17 例于发病的3 ～7 d 实施了胆囊切除加胆总管探查，转院早期手术2 例。③胆管无梗阻坏死型2 例，均出现胰腺假性囊肿，先保守治疗，延期手术治愈。手术方式为胆囊切除假性囊肿外引流。④胆管梗阻坏死型3 例，其中2 例伴腹膜炎，保守治疗同时均早期行胆囊切除、胆总管探查T 管引流。1 例胰腺坏死组织清除术后继发感染、多脏器功能衰竭。

2 结果

本组36 例中35 例均先采用保守治疗的同时积极手术准备，根据胆管有无梗阻及病情变化采取相应的早期和延期手术均痊愈出院，1 例胆管梗阻坏死型，术后出现胰腺坏死，组织清除术后胰漏，死于感染性休克及多器官功能衰竭。

3 讨论

我国急性胆源性胰腺炎占胰腺炎发病的50% ～70%［3］。有报道急性胆源性胰腺炎有胆总管结石者高达88.12%，病死率可达20% ～30%［4］。急性胆源性胰腺炎发病机制:多认为各种胆道原因引起的胆管下端开口处痉挛或小结石向胆管下端移动，造成壶腹黏膜损伤水肿引起胆管感染，胆汁胰液排泄不畅，胰腺内压增加致胰腺腺泡破裂，胆汁和胰液渗入胰腺间质，导致胰酶的异位激活，产生自我消化，或由于胆道感染、炎性渗出液经胆胰间淋巴管交通支蔓延至胰腺，引起胰腺胰周，继而全身的炎症性疾病。陈风等报道［5］，通过胆道造影发现，胰胆管合流异常(APBDU)为24. 8%，且通过生化指标提示APBDU 组肝损害重于NAPBDU 组。说明APBDU 是急性胆源性胰腺炎的另一个重要原因。实验研究表明，向胰管注射无菌胆汁对胰腺组织没有损害，然而感染的胆汁可以引起急性胰腺炎［6］，使用抗生素可以使胆汁变为无菌，强调胆汁感染是胆源性胰腺炎发病的关键。这也是保守治疗急性胆源性胰腺炎的依据。故保守治疗可使部分急性胆源性胰腺炎得以缓解甚至治愈。但为了避免再次复发，在控制住胰腺炎后择期行胆囊切除和/或胆总管切开取石T 管引流术。本组病例均先采取保守治疗积极术前准备，部分ABP 病人病情能得到缓解或治愈，为下一步手术做好充分准备。

急性胆源性胰腺炎在早期是否采取手术治疗存在较多分歧［7］。提倡早期手术者认为解除嵌顿于胆总管的结石，能防止胰腺炎病变进展，提高生存率。提倡保守或延期手术者认为，急性胰腺炎尤其重症胰腺炎由于机体受各种理化、感染因素影响，早期手术并发症多，死亡率高。保守治疗待患者度过严重反应期，全身各脏器功能改善后手术效果好，手术原则应解除病因，清除胰腺坏死组织和引流脓肿。张肇达等［8］认为从胰腺炎角度出发，仍应遵循“个体化治疗、延期手术”的原则，胆道梗阻时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比，尽早去除嵌顿结石，能防止胰腺进行性坏死、阻断胰腺炎的病理进程。因此，对急性胆源性胰腺炎的治疗应先判断胆管有无梗阻性病变，胆管无梗阻以急性胰腺炎病变为主者，先行保守治疗，待病情缓解后以手术解除胆道病变。本组12 例胆管无梗阻患者中9 例延期进行了手术，均治愈。对有梗阻因素的ABP 病人，严密观察1 ～7 d，通过保守治疗的同时尽早手术解除胆管梗阻。本组24 例胆管梗阻患者中22 例早期实施手术解除了胆道梗阻，治愈21 例，胆管梗阻坏死型死亡1 例，治愈率达97%。本组ABP 病人治愈率较高与基层医院总体所收治的病例病情相对较轻有很大关系。

对ABP 的治疗只有在保守治疗同时积极术前准备，根据胆道梗阻情况及胰腺炎的严重程度选择恰当的手术时机和手术方式，有效防止并发症，才能提高疗效，降低病死率。

［1］尚亚民，王景新. 急性胆源性胰腺炎手术治疗探讨［J］. 实用诊断与治疗杂志，2005，19(9):677－678.

［2］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志，1997，35 (12):773.

［3］龙锦，何忠野，葛春林，等.胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎早期手术治疗的体会［J］. 中国普通外科杂志，2006，15(11):873－874.

［4］Toouli J，Brooke-Smith M，Bassi C，et al. Guidelines for themanagement of acute pancreatitis［J］. J Gast roenterol Hepatol，2002，17 (1):15－39.

［5］陈风，汪健，蒋小飞，等.急性胆源性胰腺炎和胰胆管合流异常的关系［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(2):99.

［6］Arendt T.Bile-induced acute pancreatitis in cats:Roles of bile，bacteria and pancreatic duct pressure［J］. Dig Dis Sci，1993，38:39－44.

［7］王建良，孔雷，韩峰.等.104 例胆源性急性胰腺炎手术治疗时机探讨［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(3):190－192.

［8］张肇达，田伯达. 急性胆源性胰腺炎［J］. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2):93.