关于新型农村合作医疗制度的探究

张小玲

（福建师范大学公共管理学院，福建福州350007）

加快发展社会事业，全面改善人民生活，是党的十七大提出的实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求，全面推进新型农村合作医疗制度建设，是加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活的一项重要内容。根据 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”［1］这一制度的建立，较好地缓解了农民因病致贫、返贫的问题，它不仅有效地减轻了农民重大的医疗经济负担，而且有利于提高农民的风险意识，真正起到保障人民身体健康的积极作用。

一、新型农村合作医疗制度的提出

20世纪五六十年代，我国在计划经济框架内和集体经济基础上建立了 “农村合作医疗”，并广泛地实行合作医疗制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一体的三级 （县、乡、村）卫生服务网络，这对提高农村医疗服务利用和农民健康水平做出了巨大贡献。但是，在20世纪80年代后，随着市场经济的改革和农村家庭联产承包责任制的全面实施，改变了乡镇卫生院的经济基础，合作医疗大面积滑坡，覆盖面90%的合作医疗制度降到4.8%，只有1／3的卫生院正常运转，2／3处于半瘫痪或瘫痪状态，绝大多数农民缺乏基本医疗保障，导致了农村合作医疗的瓦解。自2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出农村卫生工作的指导思想和到2010年 “在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的总体目标，要求 “建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立起以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平”。［2］2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，该意见要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县 （市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”［1］此后，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国迅速展开。到2010年，新型农村合作医疗制度已全面覆盖农村地区，参保人数达8.35亿，参保率达95%，报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。［3］2011年2月17日中国政府网发表了 《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，明确提出 “进一步巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率继续稳定在90%以上”。［4］

二、新型农村合作医疗制度运行中存在的问题及原因分析

近几年来，虽然新农合制度体系的运作使得农民获取了一定的基本医疗卫生服务，降低了农民未住院率，缓解了农村贫困人口因病致贫、因病返贫的问题，但是，在取得成绩的同时，新农合制度在实际运行过程中出现了诸如筹资成本高、农民参合积极性不高、医疗服务能力较差、缺乏法律保障等诸多问题，不能满足农民基本的卫生服务需求，具体表现在：

（一）还未建立起有效的筹资机制，筹资成本高、难度普遍较大

我国现行的新农合制度规定农民参加新农合采取自愿原则，它的出发点是考虑到农民的经济承受能力，允许农民自愿参保，然后在此基础上逐步纳入规范，但是这一规定有悖于社会保险的强制性原则，缺乏强制性，造成筹资成本高、难度大。有时为了动员农民参加，提高筹资水平，县政府不得不投入大量的人力、物力和财力开展宣传、动员工作，增加了筹资成本，筹资周期长。［5］

如果不认真宣传发动，农民资金到位很少，集体投入和财政引导资金有时又流于形式。另外，新型农村合作医疗较之传统的合作医疗制度“以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度”［6］，体制外在农村社区的特点也导致了农户对此缺乏信任，政府为重塑在该政策上的公信度不得不加大实施监督的成本，造成了资源的浪费。

（二）农民对新农合制度缺乏全面认识，部分农民参合积极性不高

农民本身对合作医疗的认识不够，也缺乏对医疗风险的认识，在这方面的投入消费意识还不够高，加之农村经济发展较为落后，在维持基本生活水平的情况下，农民也没有更多的收入来支撑这一方面的消费，造成农民参合积极性不高。另外，一些基层政府官员对新农合制度的有关政策理解不透彻，不能很好地向农民宣传该项制度，致使大部分的农民只知道有这项制度，但对这项制度的了解远远不够，不清楚自己参合后能得到什么样的权利和义务，担心交钱后得不到该有的实际利益。因此，即使到了今天，部分农民仍未对该制度有一个较为全面的认识，部分农民的参合积极性不高，还处于犹豫、观望的状态，严重影响了该项制度的可持续发展。

（三）医疗设备落后，医务人员业务素质较低，医疗服务能力较差

农村经济水平相对落后，加上政府对其经费的投入较少，导致了乡村两级医疗机构基础设施建设的滞后，医疗设备不齐全，条件较差，只能看些小伤小病，遇到急症时就可能束手无策。还有，部分乡村医务人员文化水平相对较低，医疗技术水平也普遍不高，而且农村条件相对不好，大部分高水平人才不愿意到农村工作，致使农村缺乏高素质高技术医务人才，医疗卫生服务能力相对较差，难以满足人们就近就医的需求，无法为新农合的正常运转提供可靠的保障，在一定程度上影响了农民前去就诊的积极性，特别是在遇到大病需要治疗的时候，参合农民宁愿选择价高、路远的县医院。

（四）新农合缺乏相应的法律保障

新型农村合作医疗制度是解决中国农民医疗保障的有效措施，是社会保障体系的重要组成部分。目前我国农村合作医疗的实施是按照中央及有关部门的决定、通知、指导意见等开展的，至今尚未有专门法规对有关利益方的具体行为、权利、义务及职责进行规范。［7］由于相应法律保障的缺乏，致使合作医疗的法律地位还得不到明确与肯定，因而在举办形式上，难以摆脱在低水平、低层次上运行。从当前试点地区合作医疗运行情况看，合作医疗的运行往往依赖于行政干预，加上政策不配套，致使各基层干部对农村合作医疗支持和领导不力。当与减轻农民负担和税费改革政策相冲突时，合作医疗经费的收取就无法得到政策方面的支持和保护，国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗从来没有明确的规定。

三、完善我国新型农村合作医疗制度的对策与建议

（一）建立科学合理的筹资机制，降低筹资成本，有效筹集资金

新型农村合作医疗基金是通过个人缴费、集体扶持、政府资助等多方筹集组成，由于各出资主体在其中所承担的责任不同，因此，可由农民直接到定点医疗机构或委托银行交费，可采取“一缴一年”与 “一缴多年”相结合的缴费办法，提高筹资水平，建立起稳定、便捷的筹资机制。［8］而政府应加大中央财政对县级财政的转移支付力度，确立农村医疗卫生支出在政府财政预算中的法定支出地位，保障政府对农村医疗保障资金的有效供给。

（二）加大对新农合制度的宣传力度，增强农民的参合意识及其积极性

鉴于农民对医疗互助共济的认识不够，而且部分农民在自身经济收入有限及传统观念的影响下，缺乏医疗风险意识，使得他们对新农合的态度不够积极。因此，各级政府必须加大对新农合制度的宣传力度，组织工作人员深入基层，广泛开展宣传动员工作，增强农民的风险意识和健康意识，引导他们正确认识参合的重要性。同时要针对农民对新农合制度认识不到位和他们特别关注的地方加以宣传，明确说清参合后他们可以得到的权利和义务，以及相关的补偿政策及标准等方面的问题，让每一位农民对这一制度有更为深刻、全面的了解，解除他们的疑虑和担心，增强农民参合的主动性和积极性，还应通过发生在农民周围的因病致贫和参加合作医疗的典型事例的宣传，使农民真正的认识到新型农村合作医疗制度的好处，建立起对农村合作医疗的信心。

（三）加强对农村医疗设施和卫生人才队伍的建设，提高医疗服务水平

我国应该加强农村医疗卫生基础设施和公共卫生体系的建设，逐步加大政府对农村地区医疗机构的经费投入，安排资金改善县医院、乡镇卫生院和村卫生室的条件，加强对防疫、妇幼保健、计生所等公共卫生机构的投入，有效整合三级农村卫生服务网络，为农民提供安全可靠的医疗防保服务，完善农村医疗软硬件设施的建设。最关键的还是要加强农村医疗卫生人才队伍的培养，开展业务培训，不断提高医务人员的思想素质和业务素质，提高其医疗服务水平。制定相关优惠政策，引导和鼓励高技术人才资源到农村医疗机构工作，提高农村医疗卫生机构的整体素质及服务能力，使人们放心在这些机构里看病诊治，真正认可新农合制度。

（四）加快新型农村合作医疗制度立法，确保将其纳入法制化轨道

新型农村合作医疗制度要想能够顺利健康地发展下去，就必须要有相关的法律法规作为保障。有了专门的法律法规加以保障，农村合作医疗保险的性质就被正确地确定下来了，其在整个社会保障中的作用也就被定位好了，不会产生混乱；同时有了法律法规，各参与方特别是广大农民的权利义务就明确了，农民也不会产生怀疑心理了；此外它也会对资金筹集、运营措施和监督程序等问题作出明确规定。［9］只有将新农合制度纳入法制化、规范化的轨道，才能更好地推动该项制度的可持续发展。

四、结语

“三农”问题是制约中国经济社会发展的阻碍之一，而近年来农民的健康问题成了制约农村经济发展的重要原因之一。我国建立新型农村合作医疗制度，旨在解决农民因病致贫、因病返贫的问题，提高广大农民群众的医疗保障水平，这是发展农村卫生事业、发展农村经济，实现农村小康进而实现全面小康的重要保证。

新型农村合作医疗制度作为一种体制的创新，没有成熟的经验和模式，需要在实践中不断的探索和完善。自建国以来，在屡次探索、恢复、重建农村合作医疗制度不成功的形势下，最终提出的新型农村合作医疗制度，具有诸多不同于以往农村合作医疗制度的新特点，但是，该制度设计本身也存在一定的不足，尤其是在我国地区差异大的情况下，在全国普及这种制度需要进一步完善。新农合制度在运作过程中己经取得了一定的成效，同时，也反映出一些问题，应总结经验教训，以便更好地推广这种制度。

新型农村合作医疗制度的建立和完善是一个系统工程，需要全社会的共同努力，进一步完善新型农村合作医疗制度，真正使新型农村合作医疗制度成为农民群众抵抗疾病风险的坚固防线，促进农村社会的稳定和发展，实现全国全面建设小康社会的目标。

［1］国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知［EB／OL］.（2005-08-12）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content＿21850.htm.

［2］中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定［EB／OL］.（2002-10-29）［2011-06-14］.http：／／news.sina.com.cn／c／2002-10-29／2051788190.html.

［3］王秀娟.对我国新型农村合作医疗制度的探究［J］.北方经贸，2011（3）：34-35.

［4］国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知［EB／OL］.（2011-02-17）［2011-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-02／17／content＿1805068.htm.

［5］张桂芝，党晓峰.新型农村合作医疗制度调查思考［J］.合作经济与科技，2009（19）：111-112.

［6］林闽钢.新型农村合作医疗制度缺失研究［J］.东岳论丛，2008，29（1）：1-5.

［7］于卉兰，张乐柱.新农合：实施绩效、发展制约与制度改进路径 ［J］.华南农业大学学报 （社会科学版），2009，8（3）：54-61.

［8］陈芳芳.完善我省新型农村合作医疗制度的思考［J］.现代商业，2009（18）：76.

［9］张元洁.论我国新型农村合作医疗制度的完善——以安徽省宣州区为例 ［J］.山西农业大学学报 （社会科学版），2010，9（4）：447-451.