羊水栓塞8例临床分析

徐瑞红

(淇县人民医院妇产科,河南淇县 456750)

羊水栓塞是分娩过程中极其严重的并发症,是造成孕产妇死亡的重要原因之一。羊水栓塞的发病率为 4～6/10万。发生于足月妊娠时,产妇死亡率高达 80%以上[1]。此文讨论的 8例羊水栓塞病人均为足月妊娠分娩期发生的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 1994年 6月 ～2010年8月淇县人民医院发生的 8例羊水栓塞病例的资料。年龄23～42岁,孕周 37～41周;其中经产妇 6例,初产妇 2例;4例行缩宫素引产,1例行米索前列醇引产, 1例因胎盘早剥行剖宫产,1例为双胎妊娠剖宫产,1例因疤痕子宫剖宫产;1例出现寒战及一过性胸闷,然后进入DIC引起的出血期;1例出现心慌、胸闷、呛咳,随后发生呼吸、循环衰竭;3例以呼吸、循环衰竭为首发症状;3例以产后出血为首发症状。

1.2 方法 分析8例羊水栓塞患者临床资料,对病因及防治措施进行总结。

2 结果

8例羊水栓塞患者中 3例心肺复苏失败死于呼吸循环衰竭和休克;4例进入DIC引起的出血期,均切除子宫,存活 2例;1例心肺复苏成功后未发生DIC。存活的 3例病人均未发生肾衰竭。

3 讨论

宫缩过强致羊水栓塞,8例病人中有4例行缩宫素引产(初产妇 2例、经产妇 2例),1例行米索前列醇引产(经产妇)。2例初产妇的总产程为 7～ 8 h,1例经产妇的总产程为3.5 h。另外 2例经产妇分别于进入产程2 h和3 h宫口开全或近开全,自然破膜,发生羊水栓塞,迅速死亡。从产程进展推测,患者存在宫缩过强的情况。在宫缩过强的情况下,产妇易发生软产道撕伤,导致小静脉开放,且由于羊膜腔内压力过高,在胎膜破裂后,羊水有可能被挤入开放的静脉或血窦而进入母体血液循环,从而发生羊水栓塞。

胎盘早剥致羊水栓塞,胎盘早剥时,羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环,羊水中有形成分形成栓子,栓塞肺血管导致羊水栓塞[1]。有 1例胎盘早剥的病人,剖宫产术前生命体征平稳,术中因产后出血切除子宫,手术未结束,病人突然血压下降,心跳、呼吸停止,迅速死亡,从病情变化推测,病人死于羊水栓塞。

剖宫产术中发生羊水栓塞,剖宫产时,子宫切口静脉血窦大量开放,如羊水不及时吸净,娩出胎儿后子宫收缩,则羊水易挤进开放的血窦而发生羊水栓塞[2]。8例羊水栓塞资料中有 3例发生于剖宫产术中,1例因胎盘早剥剖宫产,1例因双胎妊娠要求剖宫产,1例因疤痕子宫剖宫产。因双胎妊娠行剖宫产的病人,在第二个胎儿娩出后,突然心跳、呼吸停止,迅速死亡,考虑羊水栓塞;因疤痕子宫剖宫产的病人在娩出胎儿、缝合完子宫切口后患者感胸部不适,随后心跳、呼吸停止,经紧急心肺复苏及抗过敏、解痉治疗后存活。

经产妇较初产妇更易发生羊水栓塞,8例羊水栓塞病例中有 6例为经产妇,其发生率明显高于初产妇。经产妇由于多产可致宫颈及宫体弹力纤维的损伤或因发育不良,在分娩时易引起裂伤[3]。导致小静脉开放,为羊水进入母血循环创造了条件。而羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关[2]。

加强对羊水栓塞的认识,羊水栓塞是指羊水进入母体血循环,导致过敏性休克,肺血管痉挛及栓塞,弥散性血管内凝血,肾衰竭甚至猝死的严重分娩并发症。以起病急骤,病情凶险,难以预料,死亡率高为其临床特点。有 1例病人行缩宫素引产,在宫口近开全时自然破膜,寒战一下,感到一过性胸闷。值班医生警觉羊水栓塞,静脉注射地塞米松针 20 mg,1 h后自然分娩,宫缩好,产时出血不多,产后1 h按压宫底,流出不凝固的血 500 ml。值班医生当机果断建议切除子宫,在与家属谈病情及进手术室的过程中病人出血已达 2 000 m l,经切除子宫及抢救后迅速康复。本组 8例病人中有 2例低声诉说“心里不好受”后随即抽搐,心跳、呼吸停止,1例心肺复苏失败迅速死亡,1例心肺复苏成功。1例病人一言未发即呼吸、心搏骤停,迅速死亡。所以,作为一名医务工作者,要注意观察病情、聆听病人的感受,抓住抢救的最佳时机,而不要等到病人惊叫后再去处理病情。当发生产后出血时,若为持续性出血,无凝血块或仅有少许凝血块,较早出现休克,休克与失血量不成正比,且一般加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效者,应考虑羊水栓塞。

羊水栓塞的预防,羊水栓塞很难预防,但注意以下几点有望减少羊水栓塞的发生。①严格掌握缩宫素引产的指征,强调低浓度静脉点滴,有专人看管。②废弃应用米索前列醇进行足月妊娠引产,以免发生不好控制的过强宫缩。③有宫缩过强时,可考虑应用镇静剂(如杜冷丁、安定等),也可应用宫缩抑制剂(如硫酸镁)。④避免在强宫缩下自然破膜,可选择在潜伏期后期或活跃期早期的宫缩间歇期进行人工破膜,但破膜的同时不可以人工剥膜。⑤掌握剖宫产指征,子宫切开后及时吸净羊水再娩出胎儿。⑥当有前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等并发症时,应高度警惕发生羊水栓塞,及时抢救以减少死亡率。

羊水栓塞的救治,羊水栓塞发病急剧而凶险,约40%羊水栓塞症患者死于难以控制的凝血功能障碍,其余则主要死于肺动脉高压及右心衰竭所致的心肺衰竭[3]。快速阻断病情发展是治疗的关键。8例羊水栓塞病人中3例死于心肺衰竭,4例进入DIC期,存活 3例。一旦发生羊水栓塞,首先抗过敏(首选地塞米松针20mg静脉注射),视病情纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症,解除肺动脉高压,抗休克,小剂量应用肝素抗凝,改善微循环,补充凝血因子。组织多学科进行抢救,未分娩者立即抑制宫缩以减少羊水进入母血循环,并行剖宫产术。对产后出血者,主张切除子宫以阻断促凝物质进一步进入母血循环并有效控制出血,盆腔留置引流管以观察出血情况,积极预防肾衰竭和电解质紊乱及酸中毒,应用抗菌药物预防感染。

羊水栓塞的产科处理,羊水进入母体血循环后,不论是发生心脏骤停、严重心肺功能障碍、过敏性休克、弥散性血管内凝血等,均应待母体呼吸循环改善后,考虑立即结束分娩。若羊水栓塞发生在第一产程,宫口尚未开大,应选择立即行剖宫产术终止妊娠。若发生在第二产程或宫口开大近全时,可即刻产钳助娩或胎头吸引助娩。如果发生心脏骤停而复苏短时不能奏效时,可考虑围死亡期剖宫产术[4]。此文有 1例行缩宫素引产的病人自然破膜后感心慌、胸闷,并出现呛咳,立即停输缩宫素,吸氧,静脉注射地塞米松针20 mg,15min后病人无自觉不适,查宫口扩张9 cm,决定经阴道分娩。又重新滴缩宫素,病人再次出现呼吸困难,发绀,烦躁不安,血压降为0 mmHg,昏迷,双肺满布湿性罗音。给吸氧、抗过敏、强心、解痉、应用升血压药物等,抢救无效,母子死亡。另有 1例行缩宫素引产的病人在宫口开全的情况下突然感心中不适,抽搐,呼吸、心搏骤停,在抢救产妇的同时,行胎头吸引娩出胎儿,产妇虽然死亡,但保住了新生儿。所以,当羊水栓塞发生在胎儿娩出前时,一定要设法抑制宫缩,以避免羊水进一步进入母血循环而加重病情,可选择剖宫产娩出胎儿,若宫口开全,可以产钳或胎头吸引器娩出胎儿,若发生DIC,主张切除子宫。

[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[3] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1994.

[4] 石 光.羊水栓塞对胎儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):74.