肝胆管结石合并肝胆管癌的诊治

宋双庆,刘 蕊,张伟霞

(郑州市第三人民医院,河南郑州 450000)

在我国肝胆管结石并发肝胆管癌的发病率约为1.7%～4%。由于对肝胆管结石并肝胆管癌的机制认识不足,常被结石致肝胆管癌的并发症所掩盖,早期诊断概率小,以致延误诊断,丧失手术时机[1]。现对该院 15例胆石型肝胆管癌的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郑州市第三人民医院 2005年1月至 2009年 12月收治的 728例肝胆管结石患者中并发肝胆管癌 l5例,其中男 10例,女 5例。其中年龄34～78岁,平均 51.5岁。病程 2个月 ～21 a,平均7.1 a。既往有胆道手术史的 4例,其中 1例 2次手术史,其余 3例均为一次手术史,包括胆囊切除、胆总管切开取石等手术。所有病例都有不同程度腹痛、发热、黄疸等。其中 7例伴有消瘦、贫血等肿瘤相关表现,另有乙肝病史 2例。

1.2 实验室检查 所有病例均有血清磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)升高;丙氨酸转氨酶(ALT)升高8例,其中1例＞300 U·L-1,余7例均＜200 U·L-1;血清白蛋白下降 10例;术前测定血癌胚抗原(CEA)升高6例,CA199升高9例,有 3例CEA和CA199均增高。

1.3 影像学检查 所有病例术前均行 B超检查、CT检查,其中 5例同时行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查。

1.4 手术情况及术后治疗 本组 l5例患者中仅有l0例进行手术;其余 5例进行活检,术后行外引流缓解黄疸。10例可手术患者,均行根治性或姑息性肿瘤切除,胆总管或肝总管空肠吻合手术。根治性切除 7例,姑息手术 3例。7例根治性手术均行左半或右半肝切除,并均行肝门淋巴结清扫;3例患者均因淋巴结转移或广泛粘连而行姑息性手术。

1.5 病理检查 所有病例均行术中冰冻检查,病理结果胆管细胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例。另外肝内胆管乳头状腺癌 1例。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

7例根治性切除病例 1、3 a生存率分别为71.4%(5/7)、28.6%(2/7)。姑息性切除患者 1、3 a生存率分别为33.3%(1/3)、0%(0/3),2者比较差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

肝胆管结石与肝胆管癌的发生,肝胆管结石伴发周围型肝胆管癌的发病机制一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁滞留等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症,继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生,并逐渐演变为癌。叶永强等[2]报道,肝内胆管结石合并肝胆管癌有如下特点:①肝内肿瘤多发生在结石较重侧;②反复发生的胆管炎多见;③肝胆管癌发生在肝门比例较高;④行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石,病灶未去除,结石和炎症反复刺激,可揭示结石和炎症在肝胆管癌发生中的作用。

胆石性肝胆管癌的诊断,目前最常用于该病辅助诊断方法首选为B超,其次为CT。对于团块型及结节型肝胆管癌 CT确诊率高于 B超,对于胆管内乳头状癌及胆管壁癌性增厚者CT诊断率低于B超。但由于本病发生在长期肝内胆管结石基础上,肿瘤与结石并存,常常影响 B超的检查结果,致该病的超声确诊率较低。MRCP给肝胆管癌提供了准确而无创的诊断技术。MRCP对胆管扩张检查较高的精确度和敏感性,显示胆管梗阻近端呈截断性或圆锥形改变[3]。CEA、CA199的检查因缺乏特异性而价值不大。本组资料显示,B超检查确诊率为54.6%,CT为75.6%,MRCP为100%,CEA为7.9%。

胆石性肝胆管癌的治疗与预防措施,系统的肝叶切除和肝段切除病灶才能达到治愈的目的。治疗原则是以肿瘤灶为中心,兼顾结石的治疗。目前对肝内胆管癌来说,根治性手术切除肿瘤仍然是治疗的首选。根治性手术包括肿瘤所在的肝叶切除,适应证为肿瘤局限于肝一叶或一段者,无临近脏器侵犯,无其他脏器并发症,肝功能 A、B级的患者。左、右肝局限性结石合并肝胆管癌,可行包括结石在内的肝叶或肝段切除而达到根治目的;弥漫性全肝结石合并肝肝胆管癌,若肿瘤分期较早病灶较局限可行肿瘤侧肝叶或肝段切除、胆总管切开取石T管引流术,尽量取净结石,残余结石可于术后利用纤维胆道镜取石。由于肝胆管癌具有早期易于通过邻近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等多种途径转移扩散的特点,术中应仔细解剖肝门,彻底清除肝门部神经丛,同时,尽可能将肝十二指肠韧带骨骼化,以提高根治切除的远期存活率[4]。本组行根治术病例存活时间 12～48个月。对于肝胆管癌肝内广泛转移或有周围脏器侵犯、肝门部封闭,大量腹水,肝功能C级患者不能行根治术,可行姑息性内外引流术。姑息性切除癌肿不能提高病人的生存期,但引流术在提高病人生存质量方面具有明显作用。本组行姑息治疗的病例存活时间平均 6～18个月。由于肝内胆管结石所致的胆管上皮异型增生是肝胆管癌的一种癌前病变,应该在早期取尽结石、去除病变、矫正胆管狭窄、解除胆汁瘀积、恢复胆道生理功能,而不是等待迁延为慢性胆道系统感染和更广泛的肝内胆管结石,或者已发展为肝胆管癌再行治疗。

[1] 何 云.肝胆管结石合并肝胆管癌的诊治分析[J].中国现代手术学杂志,2006,10(1):44.

[2] 叶永强,董家鸿.肝内胆管结石合并肝胆管癌的临床分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(8):485-487.

[3] 胡雪峰,袁 赭,牟洪超,等.肝胆管结石合并肝肝胆管癌的临床诊治特点[J].中国普通外科杂志,2005,14(8):567-569.

[4] 盂翔凌.肝胆管结石伴肝肝胆管癌的临床诊治[J].中国肝胆外科杂志,2005,9(11):643-644.