四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗(附12例报告)

刘 扬，王微慎，周建生，周新社，高许斌

严重创伤特别是多发伤，除全身多处有损伤外，常合并皮肤或软组织的大面积撕脱，如何提高严重创伤救治的成功率，正确处理撕脱皮肤，I期消灭创面，保证皮瓣的成活，是严重创伤急救中常遇到的难题之一。传统处理采用I期清创、换药后行Ⅱ期植皮或皮瓣转移修复等方法，具有治疗周期长、费用高等缺点，处理不当会导致皮肤、软组织感染、坏死、缺损、功能障碍等。我院2009年2月～2010年6月根据皮肤血运情况联合负压封闭引流(VSD)修复四肢皮肤撕脱伤12例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例;平均年龄35岁，最小年龄5岁。上肢伤5例，下肢伤7例。致伤原因:交通事故6例，机器轧伤4例，重物砸伤1例，碾压伤1例。创面均伴有不同程度的污染，皮肤撕脱面积3% ～15%，受伤至入院时间2～11 h，平均4 h。

1.2 治疗方法 (1)以积极观察全身情况，明确有无重要脏器损伤为前提。保证生命体征稳定。(2)麻醉满意后，用大量自来水加肥皂水洗刷患肢并尽可能冲洗干净，大量过氧化氢、生理盐水及稀释碘伏溶液冲洗3遍以上。(3)铺无菌巾单后检查大血管损伤情况，检查出血点并结扎止血，缝合修整凌乱的组织。(4)最后用碘伏消毒，彻底清除创面异物、坏死组织。根据撕脱皮肤损伤特点，将血运差的撕脱皮肤，找到有血供处的界限后断开，残端潜行游离带张力原位缝合，以缩小创面，切除皮瓣经过鼓式取皮刀按刻度5～6取皮后，将其修剪成中厚皮片，或者根据创面情况，在关节或者重要功能部位，用整张中厚片制成筛网状，酌情选择网孔大小，周边缝合，将其覆盖创面。蒂部周围血运正常皮肤，阶梯状修剪皮下脂肪成真皮下血管网皮瓣，亦可制成筛网状，周边缝合。尽量一期全部覆盖创面。(5)负压封闭引流材料覆盖植皮区或创面。医用泡沫材料由武汉维斯第医用科技有限公司生产，主要成分为多聚乙烯醇明胶海绵，形同海绵泡沫，具有0.3～0.5 mm的微孔，白色无毒，无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软而抗张力强。有多种不同规格，可据创面大小修剪。多侧孔引流管为多侧孔硬质硅胶管，包埋在多聚乙烯醇海绵中，直径为0.8 cm。负压引流装置采用中心负压吸引装置，能产生60～80 kPa负压。生物透性薄膜较多聚乙烯醇海绵面积大，具有良好的透氧和透湿性，防水和防止细菌侵入。根据创面大小，修剪VSD材料覆盖中厚皮片植皮区，周围缝合固定于健康皮肤，半透膜封闭整个区域，周围超过VSD材料约5 cm以防漏气，多侧孔硬质硅胶引流管引出。(6)术后患肢抬高、制动、注射破伤风抗毒素及全身应用抗生素，保持负压吸引通畅及创面封闭可靠，接负压机或中心负压，24 h持续吸引，负压为50～60kPa，术后观察密封是否严密，负压是否有效(材料塌陷为有效)，有无大量鲜血引出［1］。密切观察引流量及性质颜色，5～7 d后去除负压引流装置，检查皮片愈合情况，如发现皮片上由局灶性坏死，应与剪除，小灶性坏死可换药自愈，视手术部位愈合情况拆线。拆线后创面弹力绷带加压包扎6个月。

2 结果

本组12例患者，10例创面一期封闭，2例经负压封闭吸引后，有部分皮片坏死感染创面，经过二次邮票植皮完全愈合。出院后全部使用弹力绷带包扎6月，随访6～12个月，真皮下血管网皮瓣和中厚皮片部位无瘢痕增生，网状中厚皮片部位少量瘢痕增生，功能均恢复满意。

3 讨论

四肢大面积皮肤撕脱伤常合并肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织损伤，创伤范围广泛，软组织及创面污染严重，若早期处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤程度，增加晚期修复困难，严重影响患肢功能恢复，有时无法保全肢体甚至危及生命［2］。目前在初期处理时，尚缺乏快速、有效的封闭方法及人工皮肤，往往将处理重点放在抢救危及生命的创伤，而对问题创面的处理易被忽视或处理不当。在后期出现皮瓣坏死、感染等并发症，创面需长期换药，经久不愈，给患者的康复带来不利影响。要使损伤肢体外形和功能得到最大限度的保留和恢复，早期的处理尤显重要。彻底清除一切污物及失活组织，为皮片回植提供良好的软组织床，也是预防感染、使创面顺利愈合的关键和基础。根据前期研究［3］，大面积撕脱伤大部分血管与筋膜平面完全剥离，无血管蒂相连，血运丧失，早期错误地将已经失去血运的撕脱皮肤直接原位缝回是危险且有害的，结果因撕脱皮肤血运不能重建，导致皮肤坏死而使治疗失败。反鼓中厚皮片、网状中厚皮片、保留真皮下血管网皮瓣联合负压封闭引流技术(VSD)治疗四肢大面积皮肤撕脱伤，能最大限度的降低组织水肿，使下肢在最短的时间内消肿，减少植皮面积，减少组织感染机会，缩短住院时间，有利于皮片与创面的良好贴附，促进新生血管的生长，加速皮片血管化，提高回植皮片的存活率［4］。VSD由 Wim Fleischmann［5］于1992年首创和应用于临床，VSD的作用已得到公认并逐步应用于临床普通外科和骨科病人［6］。弹性绷带应用也不能忽视。植皮存活后弹性绷带加压包扎，使皮下缺血，抑制胶原纤维生成，进而抑制瘢痕的形成，同时加压包扎可避免疼痛、充血、水肿。本组中远期随访者肤色与正常肤色接近，肢体较丰满、柔软、弹性好、耐压、耐磨、皮肤感觉好，瘢痕少。

我们认为，在VSD应用中应强调早期合理应用，对严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤患者早期使用可起到事半功倍的疗效。使用中需注意严密观察，防止因封闭漏气导致负压丢失，对连续负压吸引后吸引管塌陷、堵管应及时更新管道。使用筛状反植皮联合VSD技术应配合抗感染、防止血栓形成等综合治疗，对术前创面有感染存在、局部渗出多者，抗厌氧菌治疗不应忽视，常规用甲硝唑定期冲洗可防止引流管堵塞，避免感染发生或加重。另外，每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测、计算并及时补充营养物质，防止发生负氮平衡及低蛋白血症发生。

总之，反鼓中厚皮片、网状中厚皮片、保留真皮下血管网皮瓣联合负压封闭引流技术(VSD)治疗四肢大面积皮肤撕脱伤，方法简单、实用、并能一期覆盖大部分创面，减少感染，加快创面的愈合，缩短病程，降低治疗费用，值得临床推广。

［1］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京:人民军医出版社，2003:21.

［2］李进波，刘晓初，陆静明，等.超薄皮瓣和全厚皮片联合体成形治疗四肢大面积皮肤撕脱伤［J］.中华骨伤科杂志，2008，10(9):838-840.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2005:1096.

［4］许 诺，袁同州，王国栋，等.创面封闭式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会［J］.生物骨科材料与临床研究，2009，6(1):41-43.

［5］FleichmaI1n W，Strecker W，Bombell M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(5):488.

［6］Muller G.Vacuum dressing in septic wound treatment［J］.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd，1997，114:537-541.