长期血液透析导管相关并发症分析及对策

王胜利，张兰婷，王 刚，孙 超

随着终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)患者的增多以及维持性血液透析患者(MHD)的生存期越来越长，血管通路在长期的血液透析过程中显得格外重要。由于部分患者的上肢血管条件极差，无法建立自体动静脉内瘘或不能维持长久，而带涤纶套的长期血液透析导管(tunneled cuffed catheter，TCC)可保留数月甚至数年，因此在临床上应用逐渐广泛，美国透析人群中，使用长期留置导管者已占14% ～17.5%［1］。但长期留置导管的并发症成为人们日益关注的问题，了解导致导管功能不良的危险因素对于延长其使用寿命有积极地意义。我科2009年6月～2010年6月共留置长期血液透析导管20例，现对其临床资料进行分析，以探讨各种并发症的原因及其对策。

1 资料与方法

1.1 资料 本组20例为在我科留置长期血液透析导管患者，其中本院患者16例，外院患者4例。男7例，女13例，年龄25～72岁。原发疾病:糖尿病肾病9例，慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病3例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮肾病1例。

1.2 方法 穿刺部位的选择:所选患者均为心功能Ⅰ～Ⅱ级可平卧或勉强平卧，首选右侧颈内静脉作为置管部位，其他依次为右侧颈外静脉、左侧颈内静脉、右侧股静脉。导管选择:采用Quinton permcath带涤纶套(CUFF)双腔透析导管(美国KENDALL公司)，导管规格为14.5Fr×36cm。置管方法:17例患者为初次置管，去枕平卧位，肩下垫一薄枕，头略向左偏25～30度，手术部位消毒铺巾，局麻后采用中路法穿刺置入导引钢丝备用，建立皮下隧道长约10～15 cm，出口选择在锁骨下方3 cm处，CUFF距离导管皮肤出口2～3 cm，以引导针引入导管(注意静脉端靠外侧)，筋膜扩张器扩张皮下组织及血管后，置入撕脱鞘，拔出鞘芯及钢丝后迅速以左手拇指指腹堵住鞘口，防止大量出血或空气进入血管，将导管迅速插入撕脱鞘，边插边撕开鞘管并拔除，调整CUFF位置后缝合皮肤并固定导管。后期我们均采用放弃撕脱鞘而直接以Seldinger法置入导管。2例患者在刚接受透析时置入临时血液透析导管，后因动静脉内瘘手术失败更换长期导管。仔细消毒原临时导管后，自静脉端置入导引钢丝，拔出临时导管，仍以上述方法置入长期透析导管。1例患者初次置管，先后穿刺两侧颈内静脉后均无法置入导引钢丝，床边彩色多普勒检查发现两侧颈内静脉血栓，因右侧颈外静脉无充盈而置入右侧股静脉。置管护理:透析前以碘伏消毒导管的动静脉接头，取下肝素帽泡入碘伏备用，抽出导管内肝素和1～2 ml血液，注入首剂肝素进行透析。透析结束时用盐水3 ml冲净管腔内血液，然后以2 mg/ml肝素液封管，肝素帽封口，无菌纱布包裹导管体外部分。

2 结果

1例患者术后抽吸管腔不畅，X线透视发现导管在血管内折返，遂在透视下外撤导管至折返消失自静脉端插入钢丝，再沿钢丝将管尖置入达右心房。1例患者术后立刻接受血液透析，肝素化后皮下隧道渗血明显，单纯压迫效果不佳，将细条状明胶海绵填入皮下隧道后稍加外力压迫出血停止。出现导管相关性感染3例，分别为置管后1、3、8个月，表现为透析进行1 h左右出现寒战、高热，1例细菌培养失败，接受广谱抗生素治疗后治愈，另2例患者培养出金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，抗感染治疗无效拔管。导管通路功能不良3例，1例患者发生于置管后6个月，反复溶栓无效拔管后发现管尖部纤维蛋白鞘形成;2例分别发生于置管后2、4个月，需定期以尿激酶溶栓。导管留置时间最短3个月，最长12个月，平均11.05个月。

3 讨论

TCC置入的早期并发症主要有出血和导管机械性梗阻两类。前者又分为置管过程中及置管后出血。置管过程中出血多发生于置入撕脱鞘拔出鞘芯时，若不能及时将导管插入鞘内，则有大量血液自鞘管内溢出，势必造成大量出血及空气栓塞的可能。因此要求术者拔出鞘芯时迅速以左手拇指堵住鞘口并在极短的时间内插入导管。后期我们放弃撕脱鞘而仅以鞘芯扩张筋膜和血管后直接循导丝置入透析导管［2］。但需要注意的是Quinton permcath带涤纶套(CUFF)双腔透析导管(美国KENDALL公司)是顶端阶梯式而非圆锥形，有时循导丝不易置入血管腔内，因此在手术结束前须妥善保管撕脱鞘以防循导丝置管失败时再按常规方法置管。置管后出血均为皮下隧道渗血，尤其是置管后即刻透析者。我们体会置管后局部压迫次日再接受透析多无严重渗血，本组1例术后1周内反复出现隧道内出血，每日20ml且颜色鲜艳考虑为隧道内小动脉出血以明胶海绵碎片填塞后治愈。机械性梗阻(导管错位、导管打折)于置管术后即刻或早期就可发生，Cadman等［3］报道导管错位的发生率5.7%，本组1例术后抽吸血液不畅，经X线检查发现导管远端在上腔静脉内折返，遂于导管内插入导丝在X线监测下调整至正确位置。其发生原因可能与导丝置入位置不恰当有关，临床医师操作时应尽量在X线监测下进行从而避免此类事件发生。

导管内血栓形成是透析置管患者最常见的并发症，是导致导管失功的主要因素。封管抗凝剂不足、封管液从管路中析出或者在移除抗凝剂注射器前未夹闭导管等原因均可导致透析间期有血液残留在管腔内而促使血栓形成。本组2例患者于置管后2、4月出现导管血栓形成，需要定期以5 000～10 000 IU/ml的尿激酶溶栓，必要时重复2～3次多能解决问题。对于此类患者，我们建议:(1)下机后予以生理盐水加压冲洗以确保管腔内无血液残留。(2)严格按照导管要求的抗凝液量封管。(3)在移除肝素盐水注射器之前夹闭管路。(4)口服抗凝药物华法令或阿司匹林预防导管血栓形成。许多非对照的临床研究发现治疗剂量的华法令可以预防导管相关性血栓形成，推荐的INR一般在1.5～2.5不等［4-6］。但目前尚缺乏随机对照的临床试验来证实其是否有效，故不推荐常规使用。国外多采用组织纤维蛋白溶原酶激活剂(tPA)替代尿激酶用于溶栓治疗，效果更为可靠，据报道成功率在83% ～98%［7］，但其价格昂贵，国内应用较少。纤维蛋白鞘亦是慢性透析患者永久置管的血栓类型之一，其最先形成于导管出口处，然后逐步包裹蔓延至静脉内的导管四周，随鞘囊的下延最终包裹住导管尖端，形成类似活瓣样结构，出现“只进不出”的现象。本组1例即是如此，最终拔除导管。

长期血液透析导管晚期失功的另一常见原因是感染。导管相关性感染可分为:(1)导管定植:导管血液培养出微生物。(2)CRBSI:导管段血液标本和外周血液标本培养出相同的微生物，伴有血液感染的临床症状而无其他感染源。(3)隧道及出口感染［8］。本组3例患者出现导管相关性感染均属前两类，1例予广谱抗生素治愈，另2例表现为透析开始1 h后出现寒战、高热，按照细菌培养及药敏结果予抗生素治疗后症状消失，但下次透析时再次出现上述症状，经反复抗生素治疗或加用抗生素封管无效，最终拔除导管。我们体会透析导管相关性感染的预防重要性远大于治疗，以下几点措施值得我们注意:(1)初次置管一定要在手术室或专用的有空气消毒设施的操作间内完成，操作过程中要严格遵循无菌原则，需另配手术无菌包仔细消毒铺巾，术者穿无菌手术衣。(2)患者上机、下机时均要以碘伏消毒导管接头处，透析时将肝素帽浸泡于碘伏溶液中下机时取用，透析间期以碘伏纱布包裹导管接头处。(3)导管皮肤入口处以碘伏纱布覆盖，每周更换2～3次，每2周更换新肝素帽。(4)由于导管要经常使用，反复暴露的导管入口易受到污染，使导管入口成为感染的主要途径，是CRB的重要起源，而CRB的治疗成功率不高，最终需选择拔管，因此要强调透析护士的手卫生，提高业务熟练程度，减少导管接头处暴露于空气中的时间。(5)尽量避免以长期透析导管原路替换临时导管的操作。临时导管的存在使消毒终究难以达到满意，且原导管皮肤入口处有细菌定植可能，易导致更换TCC后CRB的发生。

长期血液透析导管具有广泛的临床应用前景和实用价值:(1)操作过程简便、迅捷，置管后可立即使用，无等待周期。(2)患者无反复接受穿刺的痛苦。(3)为血管条件极差，或因反复制作内瘘有效血管耗竭的患者接受血液透析提供了有效的血管通路。(4)不加重患者的心脏负荷，对于维持性血液透析患者心脏功能的改善有积极意义。然而，我们也应重视留置长期血液透析导管的相关并发症，应严格掌握其临床应用适应证，对于自身血管条件合格的患者，仍应将自体动静脉内瘘作为首选。

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