《医院处方点评管理规范(试行)》解读与实施体会

余兴群

2010年3月卫生部正式颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《管理规范》)，对各级医院开展处方点评工作进行了规范，笔者就本人对《管理规范》的理解及我院贯彻实施《管理规范》工作的体会作一介绍。

1 《医院处方点评管理规范(试行)》的解读

1.1 根据充分 目的明确 《管理规范》是根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章而制定。目的是提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。适用于各级医疗机构的处方点评工作。

1.2 建立健全组织机构 《管理规范》从组织管理、规章制定、奖惩措施等做了明确规定，有利于统一思想、规范操作和可持续改进。《管理规范》中明确要求在药学部门成立处方点评小组，负责具体工作，并对小组成员条件做了明确规定，结束了处方点评工作由药师还是医师来做的争论［1］。同时要求成立由各类专家组成处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，避免具体点评人员自身知识缺陷而有误判。

1.3 明确点评范围与点评量 《管理规范》要求医院药学部门与医疗质量管理部门，根据本医疗机构的具体情况，规定对门急诊处方和病房医嘱单进行抽样点评，并且确定点评的处方数和医嘱数。

1.4 建立专项点评制度 《管理规范》要求三级医院根据本院特点，建立针对某类疾病或特定药物进行专项处方点评制度。其它医疗机构亦可根据本机构中存在比较严重的问题开展专项处方点评。有利于更好地解决不合理用药问题，更快地提高医疗质量。

1.5 加强监督管理 《管理规范》规定各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理。将处方点评结果作为重要指标列入医院评审评价和医师定期考核指标体系，同时明确要求医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

1.6 统一点评标准 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。

1.6.1 不规范处方 《管理规范》提出15种情况属于不规范处方，主要是处方书写方面的问题，属于行政管理非技术范畴。

1.6.2 用药不适宜处方 主要有以下表现:

1.6.2.1 适应症不适宜 流感的病原体主要是流感病毒A、B、C及其变异型，并非细菌性。咳嗽的病因，可能是寒冷刺激、花粉过敏、空气污染和气道阻塞，也非细菌感染。常给予抗菌药物。

1.6.2.2 遴选的药品不适宜 老年患者有老慢支、慢性肺部疾患、高脂血症或糖尿病患者。若有室上性心律失常而选用普萘洛尔。

1.6.2.3 药品剂型或给药途径不适宜 同一药品剂型不同作用不同如甘露醇、硫酸镁等;同一药品剂型不同作用时间、强度及持续时间不同，如急性哮喘应给予气雾剂，给予片剂不适宜;同一药品剂型不同不良反应、毒副作用不同如吲哚美辛片与栓剂。

1.6.2.4 无正当理由不首选国家基本药物 国家基本药物是作用确实、可靠、不良反应小又经济的药物。

1.6.2.5 用法、用量不适宜 常见的是β-内酰胺类抗菌药物每日只一次给药。除头孢曲松T1/2为7～8 h可每日`次给药外，均需每日两次以上给药。

1.6.2.6 联合用药不适宜 (1)病因不明病毒感染合用抗菌药物。(2)复方丹参滴丸与铝制剂合用，丹参酮、丹参酚与铝形成复盐而不吸收降低疗效。(3)辛伐他汀和阿托伐他汀均主要经CYP3A4酶代谢，而地尔硫卓、环孢素、伊曲康唑、酮康唑及大环内酯抗生素对CYP3A4酶有明显的抑制作用，两者合用后者可强烈抑制前者的代谢，增强前者的不良反应。(4)氨基糖苷类与呋塞米合用，增加耳毒性。(5)甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氢氯噻嗪的作用拮抗。

1.6.2.7 重复给药 感冒用维C银翘片、速效感冒胶囊、感冒灵胶囊等，内含对乙酰氨基酚、氯苯那敏等，同时服用易引起口干、嗜睡、少尿、出血甚至肾衰。

1.6.2.8 有配伍禁忌或者不良相互作用 (1)影响药物吸收:阿托品增加药物吸收;多潘立酮减少药物吸收。(2)影响分布:阿司匹林与血浆蛋白结合力强，与磺脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用，使后三者血药浓度升高，引发不良反应。(3)影响代谢:其它药物与肝药酶诱导剂苯巴比妥、利福霉素等合用，应加大前者用量;厄贝沙坦和华法林均主要经CYP2C9代谢，两者合用可抑制华法林代谢清除，引起华法林血药浓度增高，抗凝作用增强，出血风险增加。(4)影响排泄:丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛等影响青霉素从肾脏排泄，合用使青霉素血药浓度升高。

1.6.2.9 其它用药不适宜情况 小儿、老年人及孕妇等特殊患者的用药。如孕妇使用易致畸的药物治疗感冒。

1.6.3 超常处方 超常处方有4种情况，分别是无适应症用药;无理由开高价药;无理由超说明书用药和无理由同时用2种以上药理作用相同的药物。

2 《医院处方点评管理规范(试行)》的实施体会

2.1 领导重视 行政干预 《管理规范》的实施要最大限度地取得领导的支持，完全按照《管理规范》要求建立健全组织机构，结合本院实际情况，每月对不合理处方给予公示、扣发一定数量奖金、离岗培训等相关行政措施。行政措施对点评结果执行力差，将严重影响处方点评的效果［2］。

2.2 宣传教育 知识培训 在药事管理委员会的指导下，由医务部门组织安排对全院医师及药学人员进行《管理规范》宣讲。安排点评小组成员在全院范围内就《管理规范》的相关内容开展多种层次的学术活动，对点评工作中常见的问题进行分析和解答，以提高医护人员对《管理规范》的认识。

2.3 参与点评 良好沟通 每月每科随机门诊处方10张，出院病历10份，分科别认真填写处方点评工作表，除点评小组的药学人员参加点评外，同时邀请部分临床科室科主任参加点评，发现问题，及时沟通，共同探讨。让被点评人参加点评，能充分认识到不合理原因并及时改正。

2.4 完善HIS系统 推进电子处方 我院目前正在全面推进医师工作站的建立。全面实行电子处方，在电子处方中建立处方格式、药品名称、用法用量的标准样式，医师只需进行选择和确认。可极大降低差错可能性。

2.5 深入病房 即时点评 《管理规范》中的点评材料是执行完的处方或医嘱，属回顾性分析点评，对发现的问题不能及时纠正。我们开展了点评人员和临床药师共同下病房，对现病历中的用药情况进行点评，发现问题及时与医师联系立即给予纠正，取得了较好的效果。

2.6 提高业务 团结协作 在点评工作中，点评人员在临床诊断和治疗方面存在知识缺陷，不利于处方点评工作的深入开展。药师在调配处方前需要对处方进行“四查十对”。但是，在处方点评中也发现因药师审方不严格而出现不合理处方;同时，药师对于药品通用名与商品名对照、规格剂量不清楚，而导致了对医师提出的有关问题不能及时、很好地回答。因此，我院不断加强药师的专业知识培训，特别是对药师在用药合理性审查方面提出要求，每年进行一次业务理论考试，并与奖金挂钩，以加强药师对处方质量监督作用。

2.7 专项点评 综合干预 我院儿科是省、市重点学科，知名度高，患儿较多。院领导根据我院情况，今年指定对儿科的抗菌药物的合理使用开展专项点评工作。同时学习先进医院经验，建立抗菌药物临床应用综合干预管理［3］。以期为我院的抗菌药物合理应用提高到一个新的水平。

3 体会

《管理规范》的实施使合理用药制度化。处方点评是合理用药的检查监督方式之一，其目的是实现安全、有效及经济的最佳药物治疗［4］。开展处方点评工作，利国利民。因此，我们要认真贯彻执行好这项制度，开展好医院药学工作，这是一个很好地机遇，有利于培养药学人员提高能力，提高药学人员的社会地位。因此，需要我们从事药学工作的每一个人去努力。

［1］于 丽.处方应该由药师还是医师点评［J］.中国处方药，2009，9(1):24-25.

［2］廖晓玲，张贞良，范积平.处方评价工作存在问题探讨［J］.中国药物应用与监测，2009，6(5):313-315.

［3］周舍典，周甘平，邝 丽，等.抗菌药物临床应用的综合干预管理［J］.中国药房，2010，21(1):14.

［4］Vermeulen LC，Beis SJ，Cano SB.Applying outcomes research in improving the medication use process［J］.Am J Health Syat Pharm，2000，57(24):2277-2282.