妊娠晚期胎死宫内102例临床分析

谢鹏飞

（佛山市禅城区南庄医院妇产科，广东 佛山 528061）

围生儿死亡率是判断一个国家经济、卫生及母婴保健水平的重要依据，妊娠晚期胎死宫内是围生儿死亡的重要组成部分。近年来，新生儿死亡率有所下降，而妊娠晚期死胎率无明显变化。本研究对我院近10年64例胎死宫内进行回顾性分析，旨在寻找合适的干预措施，降低妊娠晚期死胎率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年4月至2010年8月在我院住院分娩孕产妇13 213例，其中市外户籍6 624例，占50.13%，本市户籍6 589例，占49.87%，在此期间围生儿死亡193例，其中妊娠晚期胎死宫内102例，占分娩总数为7.72‰，占围生儿死亡的52.85%。每例胎死宫内孕妇入院时均经B超证实无胎心搏动，诊断明确。发生胎死宫内的孕妇年龄介于20～38岁，中位年龄28岁，孕周28～43周，中位孕周35周，经产妇60例，初产妇42例。有8例送广州金域检验中心进行了尸检，尸检率为7.84%。

1.2 诊断标准 羊水过少指分娩时羊水量少于300 ml；妊娠合并梅毒标准为快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)及血清密螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)均阳性。

1.3 研究方法 对102例妊娠晚期胎死宫内孕产妇的临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 病因 无明确病因26例（25.49%），具有明确病因76例(74.51%)。脐带因素22例，其中脐带扭转8例，脐带脱垂7例，脐带缠绕5例，脐带打结1例，帆状血管附着1例。胎盘因素20例，其中前置胎盘2例，胎盘早剥18例，胎盘早剥患者出现临床症状至就诊时间为1.5～6 h，1例腹痛1.5 h就诊，入院时胎心音为40次/min，20 min后胎心音消失。羊水过少10例，其中2例过期妊娠，8例孕周界于38+3～41+6周。胎儿畸形9例，其中多发畸形6例，脑积水1例，脊柱裂1例，心脏畸形1例。妊娠合并梅毒4例，有2例于胎死宫内之前进行了梅毒治疗，另2例胎死宫内后首次诊断为梅毒。其他妊娠合并症及并发症11例，包括胎儿宫内生长受限3例，妊娠合并糖尿病及羊水栓塞各2例，妊娠合并子痫、妊娠合并肝内胆汁淤积综合征、妊娠合并心脏病、妊娠合并恙虫病感染各1例。

2.2 胎动异常症状 有胎动异常者81例，占79.41%，其中胎动停止者64例，占62.75%，胎动过频或胎动减少者53例，占51.96%。

2.3 产检情况 有规范产检者23例，占22.55%,不规范产检及无产检者共79例，占77.45%。

2.4 孕产妇来源 本市户籍25例，占24.51%，非本市户籍77例，占75.49%。

3 讨 论

3.1 脐带因素 本院妊娠晚期死胎中，脐带因素所占比例最高（22/102，21.57%），与部分报道相符[1]。其中脐带扭转最多，其次为脐带脱垂和脐带缠绕。脐带生理性扭转可达6～11周，如过分扭转可致胎儿血运中断[2]。目前大多数医院的B超医生能运用彩色多普勒诊断出脐带绕颈，但对脐带扭转缺乏经验。有报道称用彩色多普勒诊断脐带扭转阳性率达46.45%，脐带扭转的声像图特征为纵切面呈绳索、麻花或双排对称串珠状，横、斜切面似“鼠眼样形”和“元宝形”[3]。另外，脐动脉S/D、阻力指数等可间接提示脐带缠绕及脐带扭转的严重程度。通过以上检查方法，可将部分严重脐带扭转及脐带扭转缠绕筛查出来，按高危妊娠监护，降低死胎率。

3.2 胎盘早剥 本文胎盘因素致死胎有20例，主要为胎盘早剥（18例），胎盘早剥可致胎儿血液急性中断而死亡。本报道中患者均未在出现腹痛后及时就诊，1例患者腹痛1.5 h就诊，入院时还有胎心音，仅为40次/min，胎儿已处于濒死状态，说明胎盘早剥患者就诊时间与胎儿愈后密切有关，如果患者能在出现临床症状后尽早就诊，可避免部分死胎。

3.3 羊水过少 本文羊水过少所致死胎占10例，均为可避免死亡，因利用B超测量羊水指数可提示羊水过少，从而及时终止妊娠。有1例孕40+5周先兆临产入院，因5 d前B超结果提示羊水正常，入院后未复查B超，于住院期间胎死宫内，此病例说明足月妊娠羊水可于1周内迅速减少，不能疏忽。10例羊水过少中有2例为过期妊娠，8例孕周界于38+3～41+6周之间，说明羊水过少并不仅常见于过期妊娠，孕38周以后即要警惕羊水过少的发生。徐艳红等[4]报道称该院羊水过少等孕周＞42周者占34.48%，孕40～42周者占8.32%，孕37～39周者占2.75%，＜37周者占5.08%。

3.4 胎儿畸形 目前通过孕中期B超能筛查出大多数严重的胎儿畸形，本文中9例胎儿畸形孕妇未在孕中期行B超筛查。如果孕妇能规范产检，及时发现胎儿异常，均可于孕中期引产，避免孕晚期死胎。

3.5 妊娠合并梅毒 本文中4例妊娠合并梅毒，均为二期隐性梅毒，其中2例于胎死宫内后首次诊断为梅毒，另2例分别于孕28周和30周被诊断为梅毒，确诊后即使用苄星青毒素治疗，分别于孕31周及32周胎死宫内。被梅毒螺旋体感染的胎盘其绒毛血管因内膜炎和间质细胞增生，数量减少，最终血管腔闭塞，导致胎儿缺氧而死于宫内[5]。治疗梅毒应尽早，有学者认为要预防妊娠合并梅毒导致死胎，最迟应于孕20周前开始抗梅毒治疗[6]。所以孕妇应进行规范产检，及时发现梅毒感染，尽早治疗，从而避免此类死胎发生。

3.6 其他妊娠合并症及并发症 本文中有3例胎儿生长受限，可能与胎儿耐受缺氧能力降低有关，肝内胆汁淤积综合征、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并子痫及妊娠合并恙虫病感染共6例均因患者未及时就诊，延误诊断及治疗所致，羊水栓塞2例，因起病急，病情重，死胎难以避免。

3.7 寻找合适干预措施，降低妊娠晚期死胎率 本文中，胎死宫内之前有胎动异常者占79.41%，如果孕妇能于出现胎动异常后及时就诊，就能减少部分死胎。102例死胎中，有77.45%（79/102）的孕妇未规范产检或无产检，有75.49%（77/102）的孕妇为市外户籍人员，说明妊娠晚期死胎者大多数为无规范产检的外来务工人员，这些人缺乏围生期知识，在出现妊娠合并症或并发症时未尽早诊治，出现胎动异常时未及时就诊。

综上所述，为了降低妊娠晚期胎死宫内率，应重点加强对外来务工人员的围生期宣教，提高孕妇自我保健水平，督促孕妇系统产检，出现异常情况及时就诊。

[1]李 辉,刘 霞,杨 光,等.妊娠晚期突发意外性胎死宫内原因分析[J].中国优生与遗传杂志,2005,13（8）：98-100.

[2]乐 杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：102-214.

[3]唐 莉,林颖虹,朱艺玲,等.二维及彩色多普勒超声诊断胎儿脐带扭转的临床分析[J].中国超声医学杂志,2005,21（8）：615-618.

[4]徐艳红,温宏武.羊水过少与妊娠结局140例临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22（7）：866-867.

[5]韩国标.妊娠梅致死二例[J].中华皮肤科杂志,2004,37（5）：308.

[6]谭中荣,谭文立.妊娠梅毒致死胎20例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(3)：167-168.