以单发结节为表现的周围型小肺癌影像分析

向立勇 郭子强

湖北省兴山县人民医院CT室，湖北 兴山 443700

以单发结节为表现的周围型小肺癌影像分析

向立勇 郭子强

湖北省兴山县人民医院CT室，湖北 兴山 443700

目的 探讨传统胸片及胸部CT平扫和增强在诊断原发周围型小肺癌的临床价值。 资料与方法 回顾性分析八年来经手术和穿刺活检等病理证实，有完整资料的21例单发周围型小肺癌。所有病人通过传统X线、常规CT平扫及增强扫描并分析影像特征。 结果 21例中腺癌9例，鳞癌8例，小细胞癌3例，腺鳞癌1例。21例在CT片上均显示为肺炎间质型、单发小结节型、肿块型、混合型等特点的恶性肺浸润方式。分叶征（7/21）,毛刺征(14/21),空泡征(8/21),血管纠集征(5/21),胸膜凹陷征(4/21),沙粒状钙化(2/21)。病变均位于肺外围。21例做了增强扫描，病灶呈中度增强，CT值增幅为20Hu－40Hu。 结论 采用传统X线胸片、CT增强，结合CT导向下穿刺活检，对提高诊断单发小结节性肺癌的认识和定性诊断十分重要，明显缩短临床观察时间，有利于提高患者的存活率和生存质量。

周围型小肺癌；影像早期诊断

周围型小肺癌是中老年人常见恶性肿瘤，预后的关键在于早期诊断，早期发现对于疾病的治疗与预后具有重要的作用。由于绝大多数肺癌患者早期缺乏特异性症状和特征，往往在体检中偶然发现，近年来应用螺旋CT增强扫描，能够完整地显示病灶的细微特征。笔者收集21例病理证实的以肺内直径≤3cm的单发小结节为表现周围型肺癌，对于完整CT资料进行回顾性分析，并对其影像检查方法进行讨论，提高对肺内结节性肺癌的认识及定性诊断。

1 资料与方法

1.1 病例资料 笔者搜集自2003年1月开展这项工作以来，21例经手术和CT导向下穿刺活检病理证实原发周围小肺癌（腺癌9例，鳞癌8例，小细胞癌3例，腺鳞癌1例）。其中男14例，女7例，年龄最小40岁，最大76岁，平均58岁。本组7例主要症状为咳嗽、胸痛，胸闷2例，胸部外伤2例，治疗过程中发现绝大多数为健康体检中发现，病程15天－2个月，平均18天。

1.2 扫描方法 传统设备为日本RADIX-PRATICO型螺旋CT及16排PHILIPS螺旋CT，所有病人通过传统X线筛选后选择性做常规CT平扫，同时在病灶区动态增强扫描。

2 结 果

2.1 肺癌影像特点 具体部位以上叶为多，下叶其次，受累部位是肺段或亚段。21例在CT片上均显示为肺炎间质型，单发小结型，肿块型，混合型等特点的恶性肺浸润方式。其中深浅分叶征（7/21）(图7-11)毛刺征(14/21)(图4，5)，空泡征(图6)，血管纠集征(5/21)(图1-3)，胸膜凹陷征(图8，9)，沙粒状钙化(2/21)。病变均位于肺外围。

2.2 增强扫描 病灶呈中度强化，CT值增幅为20Hu－40Hu（图9-12）。

3 讨 论

3.1 肺癌是近年来发病率增长较快的恶性肿瘤。在实际工作中，肺内单发小结节的定性诊断仍是肺部疾病诊断中的重点和难点，肺癌的预后主要取决于早期诊断，周围型肺癌的X线胸片和CT表现多样性，在众多所谓的“恶性征象”中，没有一个绝对可靠的恶性依据，对任何40岁以上患者的任何肺内异常影均应小心求证，警惕有肺癌的可能。

作为恶性肿瘤的预后主要取决于早期诊断。特别对于直径≤3cm的小肺癌，如能及时作出正确诊断，将大大增加病人的生存率。虽然传统X线胸片在早期发现病灶方面有一定作用，但在病灶的定性诊断方面作用有限。随着CT的普及及检查技术的不断改进和完善，对位于隐蔽部位的小癌灶（如：心影后、纵隔旁、肺门区、肋隔角区等）的检出率和正确率已有很大的提高。本组病例获得病理结果前，CT作出正确诊断者为19例，占90.5%。

3.2 CT对肺内小结节灶的定性诊断关键是对病灶特征的现实，不同的扫描方式对病灶特征的现实不一样，其中以增强扫描对病灶特征的显示最佳，诊断率最高。

3.3 以单发结节为表现的周围型肺癌的几种主要特征CT表现，有以下征象。

3.3.1 分叶征:有深浅分叶之分，分叶的构成与肿瘤生长速度不均，国内有人在CT图像研究弧线长与弦长比值≥0.4为深分叶，等于0.3为中分叶，≤0.2为浅分叶，以深分叶对周围型肺癌的诊断价值大，而浅分叶也见于感染性炎性假瘤等良性肿瘤为多。本组在2cm直径的周围型肺癌约半数以上出现此征。形成分叶状表现得机制有：(1)肿瘤内癌细胞的分化程度不同，分化差者恶性度高，生长较快。（2）受肿瘤周围环境的影响，肿瘤生长遇到坚韧组织，如血管、支气管及软骨时，则受阻减慢，反之则生长较快。（3）与肿瘤在小叶内的增殖方式，淋巴蔓延，气道播散累及多数小叶等因素亦有关。

3.3.2 毛刺征：当结节边缘出现小毛刺，检出率达90%以上，增强毛刺同样强化，呈放射状或光芒状表现，其机制可能系肿瘤的扩散或浸润，肺间质的结缔组织增生反映癌性淋巴管炎，血管的癌性浸润及支气管周围炎等所致。此征以短毛刺远离肺门侧显示概率最高，表现为晕圈状或毛刺状，此征为肺癌特异性表现，对诊断周围型小肺癌具有重要价值。

3.3.3 血管聚集征：凡发生于肺内血管附近的单发结节，可影响血管正常行走和形态，可表现多种形式，如在肿瘤外带血管相对密集，通常在“肺窗”有时在：“纵隔窗”异常的单支或多支血管与肿瘤相连，呈直行相互吻合，有新生血管芽形成，在癌周围组织带有粗大迂曲走行的血管向癌组织内深入，分支呈直角或不规则螺旋状伸展。

3.3.4 空泡征：此征出现率较低，文献报道约30%左右。多见于恶性结节肺泡癌，良性少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少，多数病灶在薄层扫描中发现，表现为点状和小管状低密度含气体影。当肿瘤细胞沿肺泡壁、肺泡间隔呈伏壁状生长，不破坏肺的支架结构，使肿物内的支气管得以保存，即可形成空泡征。此征出现对早期周围型小肺癌有重要的诊断意义。良性结节内因无正常的肺支架结构，即无此征。

3.3.5 胸膜凹陷征：结节与胸膜间距愈近愈易形成胸膜凹陷征，此征系癌灶的瘢痕形成，易牵拉脏层胸膜。在CT图像上明显优于普通X线，多见于腺癌，结节型肺泡癌。典型表现为三角形或喇叭状，此征瘤体一般贴近胸膜。尾征和兔耳征，首先注意到周围性病灶有一或多条线样密度影伸向胸膜，向胸膜面渐变细，实际上是胸膜凹陷征其中一个表现。

3.3.6 沙粒样钙化：CT值在150Hu左右，钙化可发生在各类型的肺癌中，在X线上不易被发现，而在CT片上能显示。其中以小细胞癌、鳞癌及腺癌多见，钙化部位位于病灶边缘，弥散分布，形态可为斑点状、点彩状、结节状、沙粒状及网状。检出率可达6%－16%。

3.4 肺癌动态CT增强扫描不仅能反映肿瘤的整体形态类型，并且能显示肿瘤血管是否丰富及其分布情况，以及对周围型肺癌强化的病理基础由肿癌新生血管的类型和数量决定，肺癌的供血动脉主要来源是支气管肺动脉，作为恶性肿瘤，讲大大刺激供血动脉使血流量增强。理论上，肺癌供血的支气管动脉血流量将有明显增加。供血支气管动脉增粗、增多，增强现实清晰呈扭曲状或“蚯蚓”状，相互吻合交织成网状。当肿瘤直径≤3cm时，肿瘤支气管动脉主干增粗及分支增多。病理切片呈癌巢分布较均匀、无明显坏死及出血，其间质内的微血管丰富，互相连接成网状，当肿瘤体积较大时（直径大于3cm），肿瘤易坏死囊变，CT扫描多呈不均匀强化，可见肿瘤的近边缘区及坏死灶周围的微血管分布较多，以鳞癌多见。增强扫描对周围型小肺癌的定性起到关键性的作用，肺癌为多血供病灶，血供丰富，肿瘤小血管常增多、增粗，血管壁破坏致肿瘤增强程度明显高于良性病灶，常呈中度以上强化，CT值增幅为20Hu-40Hu，但肺炎性结节以重度强化为主，净增值大于60Hu，良性结节如结核球、错构瘤为轻度强化为主，净增值为20Hu，而强化增值的高低与病灶内微血管密度有关。可在病灶中高度强化的基础上具有特征性特高强化“点条状”影，即“高密度点条征”（图6），为肿瘤内部点条状血管强化影，是本病中非常重要的征象。此征病理切片显示点条征区域均有粗大、迂曲的小血管结构，管壁较厚且完整，此种血管分布在病灶的周边部。

4 鉴别诊断

4.1 良性肿瘤多为40岁以下年轻人（肿块在3cm以内）边缘清楚、锐利、多无分叶、密度均匀，增强多呈均匀强化，除硬化性血管瘤高度均匀强化注意外，临床上多无症状，病程较长，发展缓慢。

4.2 恶性结节（直径在3cm以内）：多为40岁以上，边缘模糊，呈不规则分叶、以短毛刺为重要特征、无一定方向性的胸膜凹陷征等特征，增强可均匀或非均匀强化，但较炎性块影均匀，局限性胸膜肥厚粘连少见，多有临床症状病程短、发展快的特点。

4.3 炎性块影及外伤性小血肿：单发类球状炎性肿块边缘呈浅弧状凹陷，轮廓欠清楚，在短期内形态可增大或缩小，周边常出现充血征象，近肺门区，炎性块影密度欠均匀，呈蜂窝状，病程可长可短，治疗及时，病灶形态有变化。

总之，只要提高对本病的认识，严格掌握影像学特点及病理学基础，充分发挥影像技术互补的优势，合理应用CT增强扫描在诊断周围型小肺癌的作用及临床价值[4、5]。

1.周燕发，主编。胸部X线、CT、MRI诊断学[M].北京：科学出版社，2000，157.

2.储成风，杨明，刘斌,等.动态CT增强扫描对肺结节的定性价值研究[J].临床放射学杂志，2005,24（1）：31.

3.周永生，张承惠.CT增强扫描高密度点条征在周围型肺癌诊断中的意义[J].临床放射学杂志，2001,20（3）：189.

4.刘国荣,程传虎,蓝博文,等.多层螺旋CT高分辨扫描诊断周围型小肺癌[J].中国CT和MRI杂志,2006,4(3):16-19.

5.季亚莉,高斌.肺内小结节影像学表现研究进展[J].罕少疾病杂志,2008,15(5):38-40

Imaging Analysis on Peripheral Pulmonary Carcinoma Characterized by Solitary Nodular

XIANG li-yong, GUO zi-qiang.CT Room of Xingshan County People’s Hospital, Xingshan Hubei 443700

ObjectiveTo explore the clinical value of diagnosis primary peripheral pulmonary carcinoma referring to conventional chest film as well as thoracic CT scan,plain and enhanced.Materials and methods Retrospective analysis on 21cases of solitary peripheral pulmonary carcinoma during 8 years,which are pathologically confirmed by operations and biopsies and with complete data.All patients in the cases,screened by conventional X-ray,have conducted conventional plain CT scan,TLC scanning of the focus zone and enhanced sanning.Imaging analysis on them has carefully made.R e s u l t s Amongst these 21 cases,there are 9 adenocarcinomas,8 squamous cell carcinomas,3 small cell carcinomas and 1 adenosquamous carcinoma.All of them are malignancy invasion pattern of the lung characterized by pneumonia interstitial type,solitary small nodular type,tumid type,etc.We have found sign of lobulation (7/21),spicule sign(14/21).air bronchograms(8/21),convergence of peripheral vessels(5/21),pleural indentation(4/21)and slipped scattered calcification(2/21).All the pathological changes appear on the periphery of lung.Enhanced scanning in these 21 cases show that the focuses are moderate enhancement and the amplitude of Ctvalue are 20Hu-40Hu.ConclusionIt is of great importance to better understand and qualitative diagnose solitary small nodularperipheral pulmonary carcinoma by using conventional X-ray chest film,thoracic CT scan,plain and enhanced,and needle biopsy conducted by CT.The period of clinical observation can be notably shortened and the diagnosis can be timely made.It is also helpful to select therapeutic methods and give prognosis,improving the patients’livability and their quality of life.

peripheral pumonary carcinoma; imaging diagnosis

R445.2；R543.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.005

向立勇，男，湖北兴山人，大学本科,主治医师，主管技师，主要从事影像诊断学及影像技术学工作。

向立勇

2011-09-09