改良立体定向软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血30例的疗效观察

章剑 郑元回 杜森林

高血压脑出血(HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种全球性疾病[1]，我国脑出血的年发病率为50.6～80.7/10万，在发病后需及时清除血肿，降低颅内压，使危及生命的恶性循环被打破，对于本病,传统的内科保守治疗效果不理想。而软通道微创术是目前治疗高血压脑出血的一种新方法，具有损伤小、效果好、费用低的优势。笔者自2010年6月至2010年12月采用软通道微创引流术治疗30例高血压性脑出血患者，治疗效果显著，现将结果总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月至2010年12月在我院住院治疗的30例高血压脑出血患者为观察对象，其中男13例，女17例；年龄42～87岁，平均53.6岁；合并症：高血压病20例，糖尿病15例；入院时昏迷患者评分(GCS评分)：3～15分，其中3～8分5例，9～12分20例，13～15分5例；临床表现：头痛5例，偏瘫28例，昏迷26例，呕吐22例，脑疝3例；出血部位：基底节区出血20例，丘脑出血7例，脑叶出血3例；发病至手术时间2小时至4天，其中超早期（≤6小时）10例，急性期（7～24小时）6例，早期（24～72小时）13例，延期（≥3天）1例。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 ①经CT明确诊断为高血压脑出血（包括基底节区脑出血、丘脑出血伴或不伴溃入脑室，脑叶出血，小脑出血）；②出血量幕上≥30ml，幕下≥10ml。

1.2.2 排除标准 ①排除病情严重瞳孔散大固定且生命体征不稳定者；②排除外伤性脑出血、脑肿瘤出血及明确诊断为脑血管畸形或脑动脉瘤出血者；③排除合并有血液性疾病史及凝血功能不全病史者；④排除合并有严重的全身性疾病和消耗性疾病者。

1.3 手术方法 所有病人以术前头颅CT显示血肿最大层面中心为靶点，用简易直角定位，在头颅体表定位，确定穿刺点及深度，避开血管及脑重要功能区，在局部浸润麻醉下进行穿刺。采用一次性颅脑外引流器(山东威海村松医用制品有限公司生产)，用专用皮刀切开头皮5mm，用直径5mm手动颅锥锥颅，脑膜穿刺针刺破硬膜，使用一次性颅脑外引流器，将直径4mm的特制硅胶管在引导钢针(管芯)引导下沿预定穿刺方向将引流管置入刺破硬脑膜，用导丝导引12号硅胶脑室引流管，插入预算深度达血肿中心(或偏血肿下后方)，再用5ml注射器连接硅胶管尾端，分次轻轻抽吸陈旧出血，抽吸血肿量一般为预算出血量的10%～70%，达到部分缓解颅内压的目的，然后固定硅胶引流管于头皮上，尾端连接三通及引流袋。根据病人具体情况术后5～6小时复查头颅CT，判断无明显再出血后予2万单位尿激酶稀释于生理盐水4ml软通道注入血肿腔，夹闭引流管2小时后打开三通开始引流，引流袋放置于高出患者外耳孔0～10cm的位置，以后每天同样方法引流l～2次。术后观察引流液性状、患者生命体征、意识状况、瞳孔及肢体活动情况，动态CT检查观察血肿量的变化。根据头颅CT表现和引流量判断血肿是否引流彻底，引流彻底则可拔除引流管，引流管拔出时间最短24小时，最长7天。术后根据病人情况给予适当的脱水、抗感染及全身支持治疗，加强护理，估计昏迷短时间内难以恢复者早期行气管切开；积极防治并发症，如发现脑疝不能恢复则转为开颅手术治疗。

1.4 疗效评价标准 参照中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准。痊愈：神经功能缺损完全恢复，患者生活能力正常。②显效：神经功能缺损显著改善，患者生活能力显著改善，可从事轻体力活动。③有效：神经功能缺损有所改善，患者生活能力有所改善，不能从事轻体力活动。④无效：未达到上述痊愈、显效、有效等标准。

2 结果

本组30例患者经治疗痊愈18例，显效8例，有效2例，无效2例，总有效率为93.3%。

3 讨论

脑出血后严重的颅内高压可危及生命，它常为突然发病，病情发展迅速，在短时间内形成具有占位效应的血肿，使血肿局部压力和整个颅内压力均增高，压迫脑组织，使脑组织发生缺血性损伤，故血肿压迫时间越长，周围脑组织损害越重[1]。除血肿本身对脑组织的机械性压迫与损伤外，某些血液成分的化学毒性作用也会加重对脑细胞的损伤，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、血肿内渗透性血清蛋白的释放和聚积均可引起血管源性和细胞毒性水肿，导致血肿周边正常脑组织坏死，血管周围出血、海绵样变性和水肿等继发性损伤[2-3]。传统开颅清除血肿虽可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以防止血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接损害，但手术治疗对机体创伤大，脑组织切除造成永久性神经功能损伤以及去骨瓣减压本身带来的颅脑内环境的变化，常并发严重的后遗症及须高昂的医疗费用支持。软通道手术方法具有对脑组织局部及周身重要器官、组织损伤小，术中抽吸出少许液性血肿及脑脊液即能早期使得患者颅内降低到耐受范围，短期内清除脑内血肿，减轻了血肿降解产物对脑组织的二次破坏[4-6]，且该技术对于特别人群如：高龄患者，心肺功能差及伴有糖尿病等重大不耐受全身麻醉及重大手术的患者较传统开颅血肿清除术有明显优势。通过本组患者研究示软通道引流术治疗高血压脑出血有效率93.3%，再出血发生率低，是一种操做简单、不良作用少、费用低的治疗颅内出血的新方法。

[1]张太兴，张云，张松，等.微创软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国健康月刊：学术版，2010，29（11）：143-144.

[2]卫海娟，丁桂荣.高血压脑出血微创颅内血肿术后的护理体会[J].基层医学论坛，2010，14（32）：1033-1034.

[3]高心保.高血压脑出血微创血肿清除术63例临床分析[J].医学新知杂志，2010，20（40）：287-288.

[4]覃木秀，欧海荣.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].河北医学，2010，16（10）：1210-1213.

[5]靳栋梁.不同时机行微创穿刺引流术治疗高血压脑出血临床疗效观察[J].中国实用医药，2010（20）：114-115.

[6]曲延才，孙忠康.微创软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血78例效果分析[J].临床误诊误治，2009，22（12）：39-40.