介入治疗肝海绵状血管瘤的疗效分析

张晓前 郭鹏 党之俊 温树伟

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma,HCH) 是肝脏最常见的良性肿瘤,正常人群的发病率为0.5%～0.7%[1]，病变较小时，因无临床症状常不需治疗，肿瘤巨大时（病灶直径＞ 5 cm）可压迫周围脏器引起相应症状，并且血管瘤多在肝包膜下自发地生长，在某种情况下可迅速长大，不仅疼痛，且可发生肿瘤破裂大出血致休克。一旦破裂，死亡率达70% 以上[2]。以往肝血管瘤的治疗多依靠外科手术切除方式，但肝血管瘤手术特别是巨大肝血管瘤不仅手术难度大，而且对肝脏及人体可造成较大损伤，手术风险也较大［3］。随着介入放射学的发展，介入性动脉栓塞治疗肝血管瘤效果肯定。我院采用超选择性动脉插管平阳霉素-超液化碘油乳剂栓塞治疗HCH28例，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2006 年5月－2011年5月对28例平阳霉素碘油乳剂治疗的肝血管瘤病例为对象，男8例，女20例，年龄23-59岁，平均38岁。肿瘤单发者19例（67.8%）。多发者9例（32.2%），血管瘤在肝右叶15例，肝左叶8例，左、右叶均受累者5例。瘤体最大12.8cm×10cm，最小4.4 cm×3.9cm。15例患者有上腹不适、腹胀、腹痛、贫血、出血倾向等症状，13例有神经焦虑症状者。所有患者均行B 超、CT或MRI检查，明确肿瘤的位置、大小、分布及范围。术前常规检查血常规、肝肾功能、出凝血时间均正常、AFP 阴性且肝脏无其他占位和肝穿史。Child-Pugh分级皆为A 级。

1.2 治疗方法 局麻下采用改良Seldinger技术。采用4F-RH肝动脉导管右股动脉穿刺，先行腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肝血管瘤大小、数目。并根据造影情况对血管瘤分型：有瘘型和无瘘型。无瘘型，将导管头端尽量超选择靠近瘤体近端，透视下将平阳霉素(PYM)8-16mg+碘普罗胺+碘化油配成混合乳剂作为栓塞剂，然后在电视监视下缓慢推注，以病变周围小的门静脉分支显影或供血动脉出现反流，作为栓塞量化的标准。有瘘型，先根据造影确定动静脉瘘的种类（门静脉或肝静脉）、瘘出现的时相（动脉期或实质期）、瘘的大小（小分支、段分支、叶干支和主干）。依照瘘出现时相和血管管径大小确定栓塞方法。如果瘘出现在动脉晚期或实质期，且为小分支显影，则适当提高碘油在乳剂配制方案中的比率。对于出现在动脉早期、分流血管为段或叶静脉、分流量大者，同样方法处理，栓塞时注意实时透视观察，如发现乳剂容易被分流则可先用颗粒栓塞剂阻断分流道，反之注入乳剂后追加少量颗粒栓塞剂以防前者被快速冲走。术后予对症处理，为了防止或减轻对比剂过敏反应及药物反应， 我们在造影前先在血管内注入地塞米松10mg及昂丹司琼8mg。

1.3 术后随访 栓塞前及栓塞后5d肝功能变化及并发症发生情况；栓塞后3个月复查肝脏彩超，3、6个月复查CT平扫。观察肿瘤大小、病灶内部与边缘碘油沉积情况、载瘤动脉收缩期血流的速度及临床症状缓解情况。所有患者采用住院复查、门诊复查、电话随访等形式进行随诊。

1.4 统计方法 应用SPSS13.0统计软件对所收集病例的病灶大小、肝功能检查数据进行t检验和方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝血管造影征象：28例肝血管瘤患者中26例是肝动脉供血；2例由肠系膜上动脉发出的异位肝右动脉供血。栓塞前DSA的主要征象为：肝血管瘤供血动脉稍增粗，瘤内均见大小不等且“早出晚归”的“血管湖征”或“树上挂果征”。其中4例出现肝动脉-门静脉瘘，形成“双轨征”。

2.2 疗效观察 本组病例的手术成功率为100%， 本组病例术后5d时肝功能轻度异常，ALT、ALB、TBIL术前、后差值虽有统计学意义（P＜0.05），但术后平均值在正常值范围内。本组瘤体直径术前（8.21±3.33）cm，3、6个月时分别为（4.35±1.22）cm和（2.74±0.73）cm，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），病灶随术后时间的增加呈进行性缩小。腹部彩超显示载瘤动脉收缩期血流速度术前平均为0.18m/s，3个月时为0.03m/s，血流速度明显减慢。

2.3 术后反应及并发症 所有病例栓塞后均有程度不同的右上腹疼痛，绝大多数可以耐受，5例出现恶心、呕吐；3例出现高热（＞38.5℃）；绝大多数患者持续2-5d一过性全身不适，对症处理3-5d后，上述症状均消失。栓塞术后均未出现胆管狭窄、胆囊坏死、肝坏死等严重并发症。

3 讨论

3.1 肝血管瘤的组织、病理特点

组织学上，肝血管瘤由大片相互吻合、大小不一的薄壁血窦构成,血流速度缓慢。内膜衬以单层幼稚血管内皮，管壁缺乏肌层及弹力层，缺乏神经调节。管腔中有时有血栓形成、机化和钙化[4]。病理生理上，瘤内血窦间为较狭窄的纤维性间隔，无正常的血管、胆管和肝细胞，血窦对血管舒缩药反应差，对经血管进入的物质廓清速度缓慢。药物碘油乳剂经肝动脉灌注时易于在血窦中长时间沉积。

3.2 平阳霉素碘油乳剂栓塞机理

Herman等［5］研究证明，肝血管瘤的血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血，这为肝动脉栓塞治疗肝血管瘤提供了理论依据，平阳霉素是一种温和的血管硬化剂，可以缓慢地破坏血管内皮，无即时严重刺激性，具有温和祛血管作用。碘油的导向性、载体性， 通过混悬剂在肿瘤血管中选择性沉积叠加，使平阳霉素在栓塞靶区高度浓聚并持续缓慢释放，可造成血窦内皮变性坏死及血栓形成闭塞血窦，从而达到治疗目的[6]。

平阳霉素临床使用当剂量累积达450-500mg时可产生肝纤维化。平阳霉素可引起正常肝组织的变性和局灶性坏死。理论上大量碘油进入瘤周门静脉， 混碘油的门静脉血液再分配，剂量过大时可造成严重的血管闭塞和相应组织的梗死。这也是栓塞术中值得注意的问题，传统观念认为肝血管瘤不并发动静脉短路，现在，有关肝血管瘤并发动静脉短路报道越来越多，许多工作者以前栓塞肝血管瘤应用平阳霉素碘油乳剂剂量以出现碘油反流为标准，我们认为肝血管瘤不并发动静脉短路可按此标准行TEA，但是肝血管瘤并发动静脉短路，行TEA过程中，平阳霉素碘油乳剂进入门静脉，出现上述碘油门脉征，即使未出现碘油反流，也应该停止TEA，否则碘油会大量进入门静脉[7]。

3.3 肝血管瘤并发肝动脉-门静脉瘘的机制

近年来，欧阳墉[8]等根据血管瘤中血窦的大小、血液流变学中切应力/切变率的特性，将肝血管瘤按血流分为高流量、低流量、中等流量三型。指出：高流量和部分中等流量的血管瘤，行肝动脉DSA时，不仅单位时间内可有多量含对比剂的动脉血液快速进入和充盈其细小的异常血窦腔并使其浓密显影或强化，而且同时可使其窦腔内压相应升高。当窦腔内压超过与其相连接的门静脉周围支内压时，异常血窦腔内含对比剂的动脉血液即可逆流入门静脉周围支并使其显影，从而，于肝动脉DSA动脉期可见到细小的肝动脉-门静脉瘘(APVS)。

3.4 肝血管瘤术后的并发症及预防

栓塞后5d出现轻度肝功能异常，表明介入治疗可造成一过性肝功能轻度异常，但结果仍在正常范围内，因此术后可给予适当的保肝治疗。本组研究5例出现恶心、呕吐；3例出现高热（＞38.5℃）；绝大多数患者持续2-5d一过性全身不适。主要是由于肝动脉灌注栓塞剂并填充血管瘤血窦后，药物及缺血刺激血管可出现肝区疼痛［9］。给予对症处理3-5d后，上述症状均消失。对于瘤体较大（＞15cm）、跨叶分布、肝功能较差、血供复杂、年龄较大（＞60岁），可以分次栓塞治疗[10]。

总之，经皮肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗肝血管瘤是一种安全、有效、微创的非手术治疗方法。临床症状治疗效果明显，无严重的手术并发症，并且乳剂具有祛血管及栓塞作用。因此，经皮肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗肝血管瘤是一种较为理想的栓塞方案，可成为肝血管瘤的首选治疗手段。

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[8]欧阳墉，欧阳雪晖，王颖.对肝海绵状血管瘤的再认识[J].临床放射学杂志. 2005，24（9）:826-828

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