肝癌TACE术后并发碘油异位脑栓塞二例

施昌盛杨庆施振静郑冰汝虞希祥

肝癌TACE术后并发碘油异位脑栓塞二例

施昌盛1杨庆1施振静1郑冰汝1虞希祥2

肝动脉化疗栓塞术； 异位栓塞； 碘油脑栓塞； 并发症

1 病例报告

病例1 女性，65岁，因“反复右上腹痛1年余，2次介入治疗后3月半”于2014-04-08入院。诊断：原发性肝癌。患者此前分别于2013-11-18及2013-12-23行肝动脉化疗栓塞(TACE)术，术中碘油用量分别为12 ml和18 ml。此次术前患者查腹部CT提示肝右叶巨大占位，直径约12 cm，内见部分碘油沉积，病灶靠近膈肌。完善术前准备后于2014-04-12行TACE术，术中造影示：肝右叶见巨大肿瘤影，内见部分碘油沉着（图1A），术中经肝固有动脉灌注氟尿苷针0.5、羟基喜树碱针10 mg，再微导管超选至肿瘤供血动脉，用吡柔比星针30 mg+碘化油35 ml做肿瘤病理血管栓塞。术后6 h,患者出现昏睡状态、口齿不清、大小便失禁，当时考虑肝性脑病，予门冬氨酸-鸟氨酸、谷氨酸、精氨酸、支链氨基酸等治疗后神志稍转清。于2014-04-14患者再次出现昏睡状态，查头颅及胸部CT提示：两侧肺底、两侧大脑皮层广泛密度增高影（图1B、1C）。考虑碘油异位栓塞，予抗凝、扩血管、脂肪乳剂治疗后，患者于2014-04-24神志转清，仍遗留口齿不清症状，于2014-04-26复查头颅CT提示异位栓塞碘油消散（图1D）。随访1月后，患者口齿不清好转，半年后患者死于多脏器功能衰竭。

病例2 男性，57岁，因“发现‘肝占位’2年，10次介入术后近2月”于2016-02-01入院。诊断：原发性肝癌、乙肝后肝硬化失代偿期。患者此前在外院行6次TACE术，在我院行4次TACE术，术中碘油用量10～20 ml不等。此次术前患者查腹部CT提示肝右叶近膈顶处一直径约7 cm占位，内见部分碘油沉积。完善术前准备后于2016-02-05行TACE术，术中造影示：肝右动脉及膈动脉参与肿瘤供血，膈动脉增粗、扭曲（图2A）。术中经肝右动脉及膈动脉灌注氟尿苷针0.5、羟基喜树碱针10 mg，再用吡柔比星针20 mg+碘化油10 ml做肿瘤病理血管栓塞。术后10 h患者出现左侧乏力伴麻木，查体：神志清，左侧肢体肌力Ⅵ级，病理征（+），右侧肢体肌力Ⅴ级，病理征（-）。查头颅CT提示：两侧大脑皮层、两侧丘脑及小脑广泛密度增高影（图2B）。考虑碘油脑栓塞，予抗凝、扩血管、脂肪乳剂治疗1周后，患者左侧肢体乏力、麻木症状缓解。患者2016-02-15复查头颅CT：脑内密度增高影消失（图2C）。患者随访至今，期间再次行TACE术1次，无再次出现异位脑栓塞，现仍带瘤生存。

2 讨论

TACE术是目前非手术治疗原发性肝癌的首选方法，随着碘油在介入诊断及治疗中的广泛应用，碘油异位栓塞所致并发症报道逐渐增多[1]，主要有肺、胆囊、胰腺、肠道的异位栓塞，碘油异位脑栓塞非常罕见,据估计，碘油异位脑栓塞在行TACE术患者中的发病率＜0.01%[2]。碘油异位脑栓塞根据累及部位及程度不同可表现出不同症状，多为非特异性急性脑缺血症状，轻度可仅表现为头痛、定向力障碍、烦躁、指端麻木、肢体乏力，重者可出现肢体瘫痪、昏迷甚至死亡，合并肺栓塞者可表现为胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降。CT检查显示广泛的大脑皮层、基底节区甚至颅外头皮小血管高密度碘油沉积。临床症状、影像学表现结合行TACE术，可以给碘油异位脑栓塞提供明确的诊断[3]。回顾分析此次2个病例及查阅国内外相关文献[4-5]，笔者认为碘油异位脑栓塞发生的相关因素主要有以下4方面：(1)心脏卵圆孔未闭：根据美国卒中学会(ASA)和美国心脏病学会(AHA)的有关脑中风指南，在普通人群中，25%的人患有卵圆孔未闭。TACE术后，回流至右心房的碘油经卵圆孔到左心房，进入左心室，进而进入体循环到达脑内引起栓塞。(2)动静脉瘘：肝癌由于肿瘤侵蚀及解剖关系等原因，易产生肝动静脉瘘，其发生率为19%～63%，包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-肝静脉瘘，动物实验显示，经正常狗肝动脉注入碘油，碘油可经微小肝动—静脉瘘到右心，再由微小肺动-静脉瘘到左心，进而进入脑内，引起脑组织损伤。(3)膈下动脉：是最常见的肿瘤侧支供血动脉，特别是肝脏切除术后或多次TACE治疗后，甚至会成为唯一的供血动脉。膈下动脉除了和肝固有动脉交通外，还存在和肺内动脉、肺静脉、内乳动脉、心包膜动脉等的交通，使得经膈下动脉灌注的碘化油更容易进入肺循环，并进一步进入体循环。（4）碘油用量：目前多认为，1次碘油注射剂量＞20 ml更容易发生碘油异位脑栓塞，与介入治疗次数无明确关系。Lee等[6]将大量碘油注入比格犬的肝动脉，2周后在肝血窦、肺、胰腺甚至脑实质中均发现碘油沉积。对于中晚期肝癌的TACE，是基于考虑肿瘤组织中内皮组织退化及缺乏kuffer细胞，碘油可以长期在瘤体内滞留，而被广泛采用。但随着时间推移，仍会出现碘油代谢漂移，说明碘油在用量足够的时候，就会游移出肿瘤组织，进入体循环。虽然对TACE治疗中造成碘油异位脑栓塞相关因素推测并未得到循证医学的证实，但针对以上因素的处理应该能降低碘油异位脑栓塞的风险。预防方法：(1)控制TACE术中的碘油用量，一次碘油用量不超过20 ml。(2)对于肝动-静脉瘘者，尽量少用或不用碘油栓塞。（3）对于巨大、血管丰富的肿瘤，栓塞后加用明胶海绵条栓塞肝动脉主干，避免血流冲刷使碘油漂移。（4）对于高风险患者，用栓塞微球等固体栓塞剂替代碘油。(5)有先心病如房缺、室缺等使用碘油要慎重，一旦怀疑碘油异位脑栓塞发生，应及时对症处理。

图1 病例1（女性，65岁，原发性肝癌）TACE术中造影及术后CT表现

图2 病例2（男性，57岁，原发性肝癌、乙肝后肝硬化失代偿期）TACE术中造影及术后CT表现

1 Kei K, Tomoaki Y, Satoshi I, et al. Role of diffusion-weighted imaging in evaluating therapeutic efficacy after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Oncol Rep, 2010, 24(3):727-732.

2 Yoo KM, Yoo BG, Kim KS, et al.Cerebral lipiodol embolism during transcatheter arterial chemoembolization[J]. Neurology, 2004, 63(1):181-183.

3 Karapanayiotides T, Goulis J, Theodorou A, et al. Lipiodol brainembolism during hepatic transcatheter arterial chemoembolization[J]. J Neurol, 2009, 56(7):1171-1173. doi: 10.1007/s00415-009-5066-x.

4 Wu JJ, Chao M, Zhang GQ, et al.Delayed cerebral lipiodol embolism after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma[J]. Chin Med J (Engl), 2009, 122(7):878-880.

5 刘朝, 管生, 李明省, 等.肝脏肿瘤介入术后碘油异位脑栓塞（附报道2例并文献复习）[J].介入放射学杂志, 2011, 20(2):135-137. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.02.013.

6 Lee CS, Kim SJ, Choi JW,et al Cerebral lipiodol embolism proven by dual-energy computed tomography:a case report[J]. J Comput Assist Tomogr, 2010, 34(1):105-106. doi: 10.1097/RCT.0b013e3181b382f8.

2016-09-26）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.014

325200 浙江瑞安，温州医科大学附属第三医院介入科1；325000，温州，温州市人民医院介入血管外科2

虞希祥，Email：yudsa@126.com

施昌盛，杨庆，虞希祥，等. 肝癌TACE术后并发碘油异位脑栓塞二例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（4）：243-245.