临床治疗冠心病治验举隅

林敬梅 顾敏杰 林跃东

用古方、立新意、创新路，治疗冠心病。例1：肾虚痰瘀互结型，补肾佐以祛痰化瘀，方选验方舒心汤化裁，加黄芩、金银花清热解毒，疗效显著。例2：肝心痛：心肝同治，选柴胡疏肝散、金铃子散、瓜蒌薤白半夏汤化裁加减，待标识去其大半，易以扶正为主，祛邪为辅，疗效显著。例3：胃心痛：心胃同治，理气化湿，益气活血，清热消痰开痹。方选小陷胸汤：丹参饮、霍朴夏苓汤加减化裁。

冠心病；本虚标实；标本兼顾

例1：肾虚痰瘀互结型

王某，女，54岁，出诊日期2008年9月14日，主诉：病以4a之久，经省几家医院均确诊为冠心病、动脉硬化，经多方治疗仍时轻时重。现诊：西医检查：心电图示窦性心率，ⅠⅡ2vf、v，f-v6sT段下移0.1～0.2mv，T波低平倒置。心脏彩色超声波检查示：动脉硬化，左心功能低。诊断：冠心病（劳力性心绞痛），动脉硬化。中医诊见：胸闷痛，憋气，心悸心慌，时作时止，头晕，腰酸，气短乏力，稍劳即发，睡易惊醒，纳差，大便略溏，舌体胖大质暗有瘀斑，苔厚腻，脉细弦涩。中医诊断：胸痹，证属痰瘀互结。治法：温补肾气为主，佐以祛痰化瘀，方选经验方舒心汤化裁：方药：淫羊藿15g、巴戟天15g、山茱萸15g、制首乌15g、麦冬15g、当归10g、黄芪20g、瓜蒌15g、薤白10g、半夏15g、丹参20g、延胡索15g、郁金10g、石菖蒲10g、远志10g。每日一剂，水煎服，上方连服10剂，胸痛胸闷明显减轻，心痛发作次数亦减少。效不更方，仍以上方加金银花15g，黄芩10g、连服20余剂，胸痛基本消除，但倦怠乏力仍存，易以扶正为主，佐以祛邪，方取生脉饮、当归补血汤、二仙汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁、方药：党参20g、寸冬15g、五味子10g、黄芪30g、当归10g、巴戟15g、淫羊藿15g、鹿角霜10g、枸杞子15g、桑椹子15g、瓜蒌15g，半夏15g、黄芩10g、金银花20g、煎服法同煎。又连服20剂，诸证悉除。

按：本病以肾虚为本，痰瘀为标，肾虚内生痰瘀。肾阳虚衰，气化不利，津聚成痰，痰浊壅塞，心脉闭阻；肾阴亏虚，不能上承滋养心阴，心阴不足，心火偏旺，灼津为痰，痹阻心脉。脾为生痰之源，但脾的运化与肾虚密切相关。痰瘀内生之后并不是孤立存在，痰饮积久，壅滞血脉，心酿瘀血；瘀血内阻，也会影响津液运化，致使津液滞留而为痰饮。如此痰瘀互相转化，互结于脉中，闭阻心脉，影响血供，成为冠心病心绞痛主要病理机制[1]正如《素向·论》曰：“心痹者，脉不通。”临床观察，冠心病心绞痛患者除表现为心前区疼痛，胸闷气短之外，多伴有肥胖、痰多、舌苔厚腻，舌质紫暗，瘀斑瘀点等痰瘀互结症候。本方以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜温补肾阳为君；枸杞子、山茱萸、制首乌补肾阴；黄芪、当归补气以生血共为臣药；瓜蒌、薤白、半夏、石菖蒲、远志化痰通阳，丹参、郁金、延胡索活血化瘀行气止痛为佐使药，标本兼治，待其胸闷痛消除再转以生脉散气阴双补，当归补血汤补气以生血；二仙汤加味补肾，佐以瓜蒌薤白半夏汤加延胡索、郁金尽除残余痰湿瘀血；加黄芩、金银花清热解毒，标本兼治、疗效显著。

例2：肝心痛

张某，女，57岁，2009年9月初诊。主诉：胸闷痛，心悸反复发作4a余，经省某医院确诊为冠心病心绞痛，时有房早、房颤，复查心电图；二级梯运动实验“ST段压低、T波平坦，Q波低电位。提示：心肌缺血，诊为冠心病。诊见：胸闷痛清晨5：00～7：00时或情绪波动时发作，心悸，气短、心烦易怒，善太息，胁肋窜痛，纳谷乏味、大便不畅，小溲微黄，舌体胖质暗有瘀点，脉细弦。诊为胸痹肝心痛。气机瘀滞，脉络痹阻证。治宜疏肝解郁，开胸通络。处方：柴胡疏肝汤、瓜蒌薤白半夏汤、金铃子散加减化裁。方药：柴胡12g、郁金15g、香附10g、陈皮10g、延胡索10g、川楝子10g、丹参20g、川芎15g、赤芍10g、葛根20g、瓜蒌20g、半夏10g、枳壳15g、黄芪30g、当归10g。每日一剂水煎服。连服10剂。9月18日二诊：胸闷痛减轻，胁肋亦感畅快，又连服20剂，略感胸疼气短乏力仍存，易以逍遥汤，当归补血汤，生脉饮、二仙汤化裁，方药：黄芪30g、当归10g、枸杞子20g、制首乌10g、巴戟10g、淫羊藿10g、桑椹子10g、白芍10g、柴胡8g、白术15g、茯苓15g、瓜蒌15g、丹参20g、元胡10g。连进20剂诸症消失，脉转和缓，复查心电图，基本正常。

按：冠心病病位在心，心与其他脏腑在生理上密切相关，在病理上亦互相影响。《薛氏医案》说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”心与肝为母子之脏，木火相生，有病可以相互影响。心主血脉，肝主疏泄，气血运行，有赖于肝气的调达。如《灵枢•厥病》有记载“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”[2]本例胸闷痛，每在清晨5：00～7：00时发作，因5：00～7：00时为卯时，卯时为肝气所主，肝木当旺，若肝气郁结，疏泄、条达、宣散功能失常，阳气升发无力，不能温养肝脉，至心脉挛急作痛。烦躁易怒，胁肋胀痛为肝气郁结之象。治以舒肝、解郁、升阳以解心络挛急，舒脉活血以行血中瘀滞，使气血调达，胸痛自止。方中柴胡、香附、枳壳、川楝子舒肝理气；丹参、郁金、延胡索、赤芍活血化瘀，行气止痛；瓜蒌、半夏化痰通阳，柴胡、葛根升阳，助肝胆升发春生之气，以利气血布达，使心脉得舒，心痛自可向愈；重用黄芪，少佐当归，补气以生血。扶正以达标本兼顾。待症状消其大半，易以生脉饮气阴双补，当归补血汤益气生血，二仙汤加味补虚扶正为主，佐以逍遥散舒肝健脾，以畅气血生化之源，瓜蒌薤白半夏汤加延胡索尽除其痰瘀，疗效满意。

例3：胃心痛

张某，男，52岁。2007年8月9日初诊。主诉：胸闷痛2a余，经外地医院诊为冠心病。现诊：心电图示;窦性心率，心电轴左偏，下壁心肌缺血。诊为冠心病心绞痛。诊见：胸部窒闷疼痛呈阵发性，每天发作3～5次，每次持续5～10min，胃脘痞满疼痛，纳呆、嗳气。恶心便溏，心悸气短，乏力，口中粘苦，舌体胖质暗，有瘀点，苔厚腻，脉沉细而滑。中医诊断：胸痹胃心痛，证属痰瘀壅塞，心络不畅，治宜健脾涤痰，化瘀通络，方取小陷胸汤、温胆汤、丹参饮、霍朴夏苓汤化裁加减。方药：橘红10g，枳壳10g，半夏10g，瓜蒌15g，黄莲4g，茯苓15g，藿香10g，佩兰10g，砂仁10g，檀香6g，苍术10g，薏苡仁30g，丹参15g，郁金15g，延胡索15g，苏梗10g，大枣5枚，每日一剂水煎服。上方连服15剂胸闷痛减轻，痞满消失，纳谷渐增，上方去藿香、佩兰，加党参15g，白术15g，又连服20余剂，诸症除，心电图示：窦性心律，心电轴左偏，大致正常心电图。

按：冠心病病位在心，与脾胃关系密切，脾胃居中焦，心脏属上焦，二者之间以脾胃支脉一大络、经筋紧密联系，经气互通，互相影响。五行相关：心之与脾乃母子关系，若子病及母，或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，若脾胃枢机不利，还可致心肾不能相交，致心肾俱病[3]。本方以藿香、佩兰、苏梗芳香化浊，行气除湿；砂仁、枳壳、橘红理气化湿；黄莲、半夏、瓜蒌清热消痰开结；丹参、郁金、延胡索活血化瘀止痛，痰瘀同治，待其胸脘闷痛消除，再减藿香、佩兰、苏梗芳化之品加党参、白术增其健脾益气之力。又服20余剂而诸症悉除。本方重在调理脾胃而治心痛。一般由脾虚而生痰蕴湿、痰湿阻滞，血运不畅而化生瘀血。调理脾胃，脾胃健旺则气血化生，脾运一行则痰湿自化，瘀血消、脉道畅，胸阳展而痹窒除。

[1] 张伯臾.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1984:332.

[2] 郭子光.辨治冠心病心绞痛经验[J].中医杂志,2010(11):971-972.

[3] 陈瑞春.胸痹论治六法[J].中医杂志,2004(4):305.