踝关节骨折治疗的临床分析

刘建崇

踝关节骨折，是日常生活中最常见的关节骨折，青壮年最容易发生踝关节骨折。踝关节是下肢主要负重的关节部位，需要承受的负荷力是相当大的，而踝关节功能能不能得到良好的恢复，关键取决于关节面的解剖复位[1]。现将我们医院收治的67例踝关节骨折的治疗效果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2008年8月～2010年3月收治的67例踝关节骨折患者，其中男39例，女28例，年龄17～65岁。受伤的原因为:交通事故35例，扭伤23例，其它9例。受伤以后到手术的时间均为4～18d。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

67例中，对没有移位骨折或者因为合并全身其他疾病的原因，不适合接受手术治疗的踝关节骨折，以Lauge-HanSen分型作为主要指导，结合骨折的类型，分析造成受伤的机制，逆反暴力作用方向进行关节复位，确定完全复位以后敷消肿止痛膏，并利用管形石膏进行固定，肿胀消退以后再更换石膏固定，固定的时间为6～8周。

1.2.2 手术治疗

1.2.2.1 手术时机的选择

一般来说，理想的手术时间应该是在受伤以后的6～8h以内，也就是在软组织还没有明显肿胀之前进行手术。早期出现的肿胀，是骨折周围的血肿引起的，而不是水肿引起。如果在进行手术以前出现了软组织水肿或者是皮肤张力性的水泡，可以用手柔和进行按摩，用石膏将患肢抬高，配合中药外敷，肿胀消退以后再行手术治疗。

1.2.2.2 手术入路选择

在腰椎硬膜外麻醉，患侧髋关节软垫垫高，使患侧下肢保持中立的位置。采用标准的内侧弧形切口时，要注意避免大隐静脉的损伤；采用外侧切口切开时，要保护好腓浅神经；采用内后侧以及外侧两个入路，内后的侧入路要切开到踝管，显露内踝的同时要将胫后的肌腱拉开，这样可以清晰的看到后踝骨折的情况。在手术的过程中要优先处理外踝，最后固定内踝，这是因为外踝骨折固定以后，距骨在踝穴内才能稳定，有利于内踝骨折的复位。另外，后踝一定要在内踝之前处理，这是因为一旦内踝固定了，后踝将很难显露出来。

1.2.2.3 固定方法

固定的方法要根据骨折的形态以及骨块的大小来定。外踝骨折可以采用的固定方法是1/3管形钢板，如果骨折线比较低可以采用克氏针张力带或者松质的骨螺钉固定。内踝以及后踝，一般采用4.0mm左右的松质骨螺钉，如果内踝的骨块比较小，也可以采用克氏针或者配合钢丝进行固定。

2 结果

治疗出院后进行回访，67例患者的踝关节骨折都已经愈合。优良：踝关节的功能恢复正常，没有疼痛感，经过X线显示骨折解剖复位，踝穴一切恢复正常。中:踝关节的功能恢复得尚好，在路时稍微有一点肿痛，经过X线片显示踝穴稍微宽或者窄。差:踝关节的功能没有得到正常的恢复，行走的时侯明显肿痛，经过X线片显示踝穴过宽或过窄，有骨性关节炎的表现。治疗效果优41例，良18例，中7例，差1例。

3 讨论

3.1 后踝骨折的处理

后踝骨折的切开复位，主要是根据骨折块的大小以及移位的情况来定，如果后踝骨折的累积关节面大于25%～30%，就应该切开复位进行内固定治疗，这样才能有效的稳定踝关节以及可以减少因为关节面的不规则而导致的创伤性关节炎发生率。后踝骨折块多为胫骨的后外侧，通过后侧胫腓联合韧带造成撕脱性骨折，大多数情况下，腓骨复位以后胫骨后唇骨折也能获得复位。为了能够确保后踝骨折的解剖复位，在固定以后应该摄外旋5°踝侧位X线片。这样才能准确的判断出后踝骨折块的大小、移位以及骨折复位的相关信息[2]。

3.2 踝关节后内侧骨折

最近[3]，发现有一种踝关节的骨折不可以采用Lauge－Hansen分类法来进行分类。其特点在于距骨向后内侧脱位，骨折线穿过了后踝，而腓骨骨折与旋前外旋或旋后外旋极其相似，这种比较特殊的骨折占所有踝关节骨折的6%～11%。踝关节骨折的固定，一般都是从腓骨开始进行，但是这种骨折，由于距骨向后内侧脱位，腓骨的长度在手术过程中很难进行判断，尤其是在腓骨有粉碎骨折或者骨质疏松的时候。因此，固定的时候要从胫骨开始，紧贴胫骨的后内侧，牵开胫后肌腱的腱鞘，找到骨折的顶端，再用支持钢板进行固定，这样腓骨就可以间接的得到复位。否则，腓骨在短缩的状态下固定，会导致踝关节后内侧短缩，引起踝关节后内侧脱位的复位不完全。

3.3 内外踝骨折固定

根据研究数据表明[4]，踝穴的完整性有赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的精确位置胫腓联合的完整性。内踝骨折对踝关节的稳定性并没有多大的影响，而外踝骨折以后踝关节明显出现不稳的现象。因此，在处理踝关节骨折的时候，首先要重视外踝的固定，外踝的轻度上移、外移、旋转移位，都将使距骨外移，距骨外移1mm，胫距关节接触面将减少40%，单位面积承受的压力显著增加，易致创伤性关节炎。外踝与腓骨干纵轴有一外展的生理弧度为10°～15°，行骨折固定时需预弯钢板或骨圆针，以免踝穴变窄，影响关节活动[5]。以骨圆针、螺钉固定优点是方法简便、不占体积，有利于缝闭切口或创面，缺点是其固定不可靠；钢板固定可靠，但不易缝闭切口。内外踝严重粉碎骨折，骨缺损、距骨难以稳定维持于踝穴中者，如果预计创面可以比较快的愈合以及在手术后换药不频繁的患者，可以辅以石膏进行固定。

对于踝关节骨折，无论手法复位外固定还是手术复位内固定，都能够取得良好的治疗效果，适应证的选择以及关节面解剖关系的恢复是治疗的整个关键。

[1]黄明棣，罗国富，韦寿繁.空心拉力螺钉内固定术治疗陈旧性踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离24例[J].中医正骨，2010，22(02)：46-47.

[2]林方华.手术治疗踝关节骨折42例临床疗效分析[J].中国厂矿医学，2009，22(06)：676-677.

[3]张汉中.踝关节骨折135例手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2009，15(07)：536-537.

[4]侯丰忠.踝关节骨折的手术治疗体会[J].吉林医学，2010，31(09)：1230-1230.

[5]胡磊，胡召云，周骏武.踝关节骨折脱位的手术治疗[J].安徽医药，2010，14(05)：558-559.