抓握式接骨板治疗肋骨骨折71例分析

刘青春 吴光航 邵松林 王俊华 米卫国

胸外伤中最常见的是肋骨骨折，近年来该类患者逐年增加。肋骨骨折产生错位并压迫肋间神经，可造成长时间胸部疼痛，因剧烈疼痛常使病人不能有效咳嗽、排痰不畅，导致肺不张、肺部感染几率增大。连枷胸所致反常呼吸运动致使呼吸困难加重，增大了ARDS的发生率。骨折错位尚可损伤肋间血管及胸内脏器，导致血气胸、肺挫裂伤等危及生命。骨折致严重胸廓畸形可使肺功能严重丧失［1］。其治疗方法较多，各有其特点。我院从2008年1月起～2010年12月采用抓握式接骨板治疗肋骨骨折，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年12月肋骨骨折71例，男53例，女18例，年龄32～67岁，平均43岁。45例车祸伤，19例摔伤或重物砸伤，5例牛角撞伤，2例钝器击伤。单侧肋骨骨折42例，双侧肋骨骨折29例，骨折数为3～11根。合并有血气胸52例，肺挫伤43例，有明显胸壁塌陷畸形17例，伴有严重呼吸困难12例，胸壁软化连枷胸9例。所有病人入院后均行吸氧、预防感染、止血等治疗。有休克表现的先纠正休克。伴严重肺挫伤者可行支气管镜吸痰或呼吸机辅助通气治疗。伴血气胸者根据具体情况放置胸腔闭式引流管。

1.2 手术适应证

（1）肋骨骨折伴胸内脏器损伤需开胸手术者；（2）骨折造成胸廓严重变形；（3）连枷胸；（4）骨折明显错位伴有剧烈疼痛。

1.3 手术方法

手术均在单腔气管插管全下进行。分为开胸和非开胸两种方式。开胸手术适合多发多段肋骨骨折伴有严重胸廓塌陷或肋骨骨折伴血、气胸者。不需开胸手术病人只在胸膜外行肋骨固定。切口选择：可根据所需要固定肋骨部位及数量选用纵切口或以肩胛下角为中心弧形切口。手术过程：切开皮肤、皮下组织及肌层至骨性胸廓外。于骨性胸廓外显露所需复位固定之肋骨。以骨折断端为基点沿肋骨走形向两端切开骨膜各3cm，分离骨膜，复位骨折。开胸者可由胸腔内辅助复位，非开胸患者使用点式复位钳或鼠齿钳帮助复位。如有碎骨块可用丝线捆扎固定，再将骨折复位。根据肋骨大小选用相适宜接骨板。镍钛记忆合金板先放置于无菌冰盐水中使其变软，而后使用撑开器撑开接骨板抓握臂。普通钛合金板则直接使用撑开器撑开抓握臂。以骨折处为中心放置接骨板，每侧至少应有两个环抱臂，确认骨折复位满意。记忆合金板用45℃左右温盐水冲洗，接骨板既迅速恢复原状，完成抓握固定骨折。普通钛合金板则使用“压钳”将撑开的环抱臂压合以完成抓握固定骨折。检查确认骨折复位固定满意后，冲洗并缝合创口。

2 结果

40例实施肋骨切开复位镍钛记忆合金抓握式接骨板内固定术，31例实施普通钛合金抓握式接骨板内固定术。2组术后因骨折产生的剧烈疼痛症状均明显减轻；胸壁塌陷所致胸廓畸形得以满意矫治，连枷胸症状消失，呼吸较术前明显改善。如不受其他疾病限制术后12小时即可下地活动。除有2例同时行双侧肋骨骨折复位固定（一侧开胸，一侧非开胸）外均行单侧手术。有5例因胸腔活动出血急诊手术；余66例均在伤后2周内实施手术。每例患者使用接骨板2～8个。在以肩胛下角为中心的同等长度的弧形切口中记忆合金接骨板最多可完成8根肋骨骨折复位固定；普通钛合金板最多可完成5根肋骨骨折复位固定。术后随访10个月至3年，X线摄片显示骨折复位固定满意，2组患者均达骨性融合。一例女性肋结节处骨折使用镍钛记忆合金板术后一个月因疼痛复查时发现接骨板一端松动，对症治疗后好转。无接骨板完全脱落现象发生。

3 讨论

肋骨骨折是常见胸外科常见疾病。近年来随着我国车辆的增多，车祸致肋骨骨折患者逐年增加，本组占63.38%。且重型的多根多段肋骨骨折于该类患者中比例增大。传统的宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定等方法由于限制了患者呼吸运动，骨折断端不能达解剖复位固定，并发症多，实际临床工作中仅作为临时措施使用。胸壁巾钳牵引固定稳定性差，卧床时间长，不易为患者接受，以渐淘汰。切开复位内固定已成为趋势［2］。该手术的特点是要求于单切口内对多点、大范围的骨折进行复位固定。克氏针肋骨髓内固定牢固性差，多孔钢板、螺丝钉固定操作复杂，螺丝钉在松脆的肋骨上易松动，对粉碎性骨折固定更为困难［3］，且骨折愈合后均需再次手术取出内固定物。

依据手术适应证，综合考虑患者的受益率，2根以下的肋骨骨折需要内固定的病例极少。非开胸行肋骨骨折内固定患者受益是明显的。当术前检查有不同程度的胸腔积液同时伴有胸腔内脏器损伤时我们更倾向于开胸处理。开胸探查还显示外伤会导致胸腔粘连，以肋骨骨折处最为显著。手术越早，粘连发生越轻。术前多排螺旋CT肋骨三维重建图像可以明确显示肋骨骨折的数目、骨折错位的程度、碎骨片的分布情况以及骨折断端对周围组织脏器的损伤情况，准确定位造成胸壁浮动的责任肋骨。这使得在术前确定所需和能够复位固定的肋骨数、预先确定接骨板型号、估测手术的风险及难点以制定相应对策成为可能。对于严重创伤所致胸廓畸形、反常呼吸伴有呼吸困难的病人，以稳定胸壁为目的，重点选择造成胸壁浮动的责任肋骨加以固定，以最小创伤换取最大治疗收益。其次影像学检查还为预先设计最佳切口提供了条件。我们体会以肩胛下角为中心的弧形切口结合记忆合金接骨板可于单切口内完成最多数量的肋骨骨折；当前肋发生骨折时则以沿胸大肌外缘下行的前外侧切口暴露最佳。术前摆放体位时应注意到不当的搬动有可能对骨折造成干扰。术中应尽量于骨性胸廓外显露所有骨折肋骨，这样可结合胸廓内、外的探查情况最后确定所需固定的肋骨。

抓握式接骨板的原理是通过抓握壁对肋骨的紧紧环抱来维持肋骨的稳定性，术中只需剥离与接骨板等长范围骨膜，无需螺钉、钢丝等辅助材料，减少了钻孔、楔入螺钉手术步骤，故对骨髓腔血供干扰小，没有损伤胸膜、肺组织的顾虑。因于骨膜下固定也基本上避免了对肋间血管、神经的损伤。尤其对粉碎性骨折，抓握臂可聚拢碎骨片，恢复肋骨解剖形态。

两种抓握式接骨板均属钛合金，已在医学领域内广泛使用，具有耐腐蚀、耐磨损、无毒性、低比重、高强度、低导磁及独特的持续自加压功能，优于目前常用的不锈钢材料［4］。同时具有优良的生物相容性，可在人体内长期留置。因实施内固定术的均为多发肋骨骨折，骨折愈合后二次手术取出内固定物创伤大，故目前公认的做法是不要求取出内固定物。本组中最长随访3年未见接骨板形态改变、断裂。也无因内固定后出现人体不适而要求取出接骨板的患者。

普通钛合金接骨板型号简单便于术者选择，可按需塑形，完成固定时不受肋骨粗细及弯曲度的影响。理论上在使用“压钳”人为施压而使每对抓握壁内收的过程中易受术者人为操作的影响，致使每对抓握壁内收合抱力不一致，从而可能影响内固定的稳定性及骨折愈合。我们尚未发现上述不利情况。确定的是在对于远离切口的骨折固定术中“压钳”操作受空间限制，使得其在单切口内对肋骨的最大固定范围较记忆合金板逊色。

镍钛记忆合金板在低温时可随意塑形，常温下会恢复原记忆形状，对骨折自动抓握来维持骨折端的稳定。独特的持续自加压功能使其每对抓握壁内收合抱力一致、恒定。持续的抓握抱合力为骨折愈合提供了良好的力学条件，不会因人体运动而造成内固定器械的变形松动。本组一例女性肋结节处骨折使用镍钛记忆合金板术后一月发现接骨板一端松动，原因考虑与使用初期对女性肋骨偏细、肋结节部位弧度大、记忆合金板不能按需塑形考虑不周而导致接骨板选择偏大因素有关。后期改进后无此类情况发生。由于温度控制接骨板的自动抓握，完成固定时所需操作空间较小。相对于普通钛合金接骨板使用“压钳”人为施压的过程更为简单。这使其在空间狭小处实施骨折固定时显示出了明显优势。实现了于单切口内对尽可能多数量肋骨骨折复位固定的手术初衷，本组最多可完成8根肋骨骨折的复位固定。

人体12根肋骨的形态有差异。不同的年龄、性别骨骼发育也不尽相同。记忆合金接骨板不能个性化的按需塑形为其缺陷。完美的镍钛记忆合金抓握式接骨板应与所固定肋骨的形态达到“严丝合缝”。这需要制造商获取大量的国人相关数据以生产出各类型号的产品供临床需求。

综上所述，镍钛记忆合金抓握式接骨板与普通钛合金抓握式钢板均可有效改善骨折所致胸部症状，促进骨折愈合，极大地降低并发症的产生。手术安全可靠。镍钛记忆合金抓握式接骨板完成固定时所需操作空间较小；操作简单；单切口能完成更多的骨折固定。更符合临床需求。

[1]苏泓洁，都定元，赵兴吉，等.连枷胸的诊治进展[J].创伤外科杂志，2008，10(4)：368-370.

[2]费军，余洪俊，黄显凯，等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志，2003.5(4)：310-311.

[3]张旭呜，陈曙光，柯铁.等.多发肋骨骨折钢板内固定的临床应用[J].福建医科大学学报，2007，41(4)：369-370.

[4]范学辉，周垂宝，朱卫杰，等.NiTi形状记忆合金治疗各类骨折初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：72.