术后早期炎性肠梗阻56例临床分析

梁振家

术后早期炎性肠梗阻（简称炎性肠梗阻）是腹部外科手术后常见并发症，一般发生在腹部手术后早期（1～4周），系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。如处理不当，会出现肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症。现将我院2001年1月～2009年12月收治的符合文献[1-2]诊断标准的56例炎性肠梗阻的临床资料进行总结与分析，旨在探讨炎性肠梗阻的病因、临床特点与治疗方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2001年1月～2009年12月收治的炎性肠梗阻患者56例，男36例，女20例；年龄25～68岁，平均（46.5士2.5）岁。均为腹部术后患者，手术次数为1次的50例，2次的6例。急性阑尾炎术后26例（20例阑尾穿孔），胃十二指肠溃疡穿孔修补术后8例，胃溃疡胃大部切除术后9例，胃癌根治术后3例，胆囊切除、胆道探查术后4例，腹部损伤肠破裂行肠段切除术后6例。本组56例发生肠梗阻时间在术后4～20d，其中2周内发生者48例（85.7%），均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，20例肛门停止排气、排便。36例表现为不全性肠梗阻，20例表现为完全性肠梗阻。所有患者均给予腹部立卧位X线检查，均有肠管多处积气积液及肠管扩张表现。56例患者行CT检查显示肠壁有水肿、增厚，肠腔积气、积液，肠管扩张粘连和腹腔渗出等表现。B超检查56例均有不同程度的肠管扩张及积气积液。

1.2 治疗方法 本组患者均采取保守治疗，主要方法包括：⑴禁饮食；⑵持续有效的胃肠减压，直至腹胀消失，肠鸣音正常，有排气排便，腹部X线未见肠腔积气、积液；⑶温盐水灌肠；⑷维持水、电解质及酸碱平衡；⑸全胃肠外营养，给予白蛋白或血浆，补充维生素和微量元素，使胃肠道充分休息；⑹应用肾上腺皮质激素和生长抑素，通常给予地塞米松5m g，每8h静注1次，连用5～7d，善宁0.1m g皮下注射，3次/d，连用5～10d；⑺对有发热及血白细胞增高者给予抗生素治疗，静脉滴注乳糖酸红霉素，剂量为10m g·kg-1·d-1。本组有5例患者经上述保守治疗72～96h后，肠梗阻症状不能缓解，体温升高至39℃，并出现腹膜炎体征，即中转手术治疗。手术包括肠粘连松解，部分小肠切除。

2 结果

本组51例经保守治疗治愈出院，治愈时间5～27d，平均（13.5±3.5）d。其中1周内痊愈16例（31.4%），2周内痊愈25例（49.0%），3周内痊愈7例（13.7%），4周内痊愈3例（5.9%）；5例中转手术治疗后治愈，术后平均治愈时间为（11.5±2.5）d。5例中转手术患者，术中见2例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位修补术；2例出现部分肠管坏死，行坏死肠管切除、小肠吻合术；1例示小肠部分明显狭窄、瘢痕增生、无弹性、肠壁高度水肿，行小肠部分切除、小肠吻合术。

3 讨论

3.1 病因 目前认为，炎性肠梗阻是由于腹部手术创伤或腹腔污染、感染引起肠壁炎症反应，导致肠蠕动减弱、肠壁水肿和粘连造成肠梗阻，此外，短期内多次手术、手术操作粗暴，长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离、腹腔内积血积液、大块组织结扎的机化和异物残留等也是造成腹腔炎症粘连的常见原因。其病理基础是由腹腔内小肠、结肠间浸润的白细胞介导的无菌性炎症反应引起的。近年来，有研究证实，本病是由浸润于小肠或结肠间的白细胞所介导的一种炎症反应[4]，腹部的手术操作会造成肠壁通透性的增加，肠道细菌异位，引发炎症反应，促成术后炎症性肠梗阻[5]。故对本病的预防，关键在于腹部手术方式力求简单有效、操作轻柔、解剖清楚、避免损伤，减少缺血组织存在，彻底清除腹腔积血、积液，防止腹腔污染，积极防治腹腔器官炎症，术后促进胃肠蠕动恢复，减少静止的肠袢粘连机会和术中应激反应[6]。

3.2 临床特点 结合本组患者临床资料及相关文献[1-9]报道，我院认为炎性肠梗阻具有以下特点：（1）有腹部手术史，腹腔污染严重、手术时间长的病例。本组病例中有34例（60.7%）为腹腔污染严重者，其中阑尾穿孔20例，胃十二指肠溃疡穿孔8例，腹部损伤肠破裂6例。（2）发生在手术后早期，常发生在术后2周内，一般不超过4周。本组有48例（85.7%）在2周内出现肠梗阻症状。（3）症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，很少出现剧烈腹痛。（4）腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕动波，肠鸣音大多数减弱或消失。腹部触诊有柔韧感，最显著的部位即是粘连最严重的位置，一般位于切口下方。（5）虽有机械性因素，但大多数都是腹腔内炎症所致广泛粘连引起。部分病人可以有少量排气、排便，表现为不全性肠梗阻。本组有36例（64.3%）患者呈不全性肠梗阻，20例（35.7%）患者呈完全性肠梗阻。（6）血象可以正常也可以轻度增高，腹部X线透视、摄片可以发现多个液气平面。CT检查可显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管扩张和腹腔渗出等征象。（7）保守治疗多数有效，且多数在2周内康复。本组56例患者中51例采用该法治愈，其中41例（80.4%）在2周内治愈。仅5例中转手术。（8）梗阻缓解后腹胀迅速缓解，腹壁变为松弛，肠鸣音活跃。根据以上特点与体征，结合腹部X线平片或CT扫描，多可确诊炎性肠梗阻。

3.3 治疗方法 近年来，随着对炎性肠梗阻认识的不断深入，目前治疗倾向于保守治疗。多数学者[1-9]认为，炎性肠梗阻术后主要病因是炎症和粘连，极少发生肠绞窄。因此，均主张不要肓目选择再次手术，首选保守治疗。因为随着炎症的消退、渗出液的吸收，肠壁水肿才能逐渐减轻，这是需要一定时间的病理过程。而且，随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈。如果为了缓解梗阻而在炎症急性期行剖腹探查，此时患者肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。而且术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症。若多次行肠切除会导致短肠综合征。故术后2周内应避免手术，以免导致更严重的并发症。治疗首选以禁饮食、胃肠减压、全胃肠外营养（TPN）和激素与生长抑素联合应用为基础的综合保守治疗。肠外营养支持能有效地维持患者的热量和营养，纠正负氮平衡和内稳态失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进肠道功能恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后病人的康复[7]。同时，联合应用糖皮质激素和生长抑素是非常必要的，因为糖皮质激素既可促进肠道水肿和炎症的消退，还可以抑制纤维母细胞增生而预防粘连，但应小剂量使用，时间不宜超过1周。而生长抑素可有效抑制胃肠道激素释放，减少胃肠消化液分泌及肠内炎性渗出，同时可减轻肠腔消化液大量积聚导致的肠管扩张、缺血和肠壁屏障功能完整性的破坏[8]，加速炎症的消退，减轻肠壁水肿，促进肠壁血液循环和动力恢复[9]。此外，对白细胞增高、发热患者在应用糖皮质激素时应加用有效的广谱抗生素和抗厌氧菌药物，防止肠道菌群移位。我院采用红霉素静滴，因为红霉素不仅有较强的抗菌作用，而且是一种胃动素激动剂，对全胃肠道均有不同程度的促动力作用，可激发小肠和整个消化道呈节律性和周期性收缩。

总之，炎性肠梗阻是腹部外科手术后常见的并发症，增加了患者痛苦，延长了住院时间，加重了社会和患者的经济负担。故正确认识本病、预防本病及合理有效的治疗对病人的康复至关重要。

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