注重细节规避输液风险

谭淑娥 付利

静脉输液是临床抢救和治疗不可或缺的一种治疗方法,它有着起效迅速生物利用度高等优点，那么如何更好既为患者提供有效的医疗服务，又能将输液风险降至最低呢？静脉给药与其他给药途径相比影响因素诸多,需要引起临床足够重视,需要我们从不同角度考虑输液的各种细节问题，规避各种不安全隐患，笔者通过日常工作的积累和观察就静脉输液问题进行了探讨，具体应从如下几个方面加以注意。

1 溶媒的选择并不是随意而定的

医生应根据病人的原发病及其并发症而定，如果病人有高血压、冠心病及心功能不好，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担；如果病人有糖尿病，但心肾功能尚可，可以用盐水，如选用糖时可加胰岛素兑调；如病人肾功能不好，要减少钠水的摄入，减轻钠水储留；如病人休克，应先给予盐水补充血容量再给于糖补能，盐水主要用于电解质的调节，而糖主要作为能量。溶媒的pH值不同,对药物的稳定性有不同影响，选择溶媒还要根据药品说明书推荐方法使用：中国药典规定，5%葡萄糖注射液pH为3.5～5.0（临床上所用的葡萄糖注射液为防变色其pH常调在3.8～4.0），5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5.0,0.9%氯化钠注射液pH为4.5～7.0；复方氯化钠注射液pH 4.5～7.5。下面为临床合理用药提供一些参考。

1.1 溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。如青霉素G最适pH值为6.0～6.5，葡萄糖pH值为3.2～5.5，故5%和10%两种葡萄糖注射液不宜作该药的溶媒，应将青霉素溶于近中性的0.9%氯化钠注射液中，在0.5～1h内滴完；β-内酰胺类在近中性（pH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐水做溶媒。

1.2 大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高pH值。

1.3 有些药不可与含钙溶液配伍,如头孢曲松、头孢哌酮。因两药的母核头孢烯4-位上有羧酸钠,遇钙产生头孢烯4-羧酸钙而析出沉淀。细小微粒会阻塞血管或诱发梗死事件发生，故严禁与复方氯化钠、乳酸钠林格注射液等含钙溶液配伍

1.4 注射用两性霉素B静脉给药前，加适量灭菌注射用水使本品溶解，不可用氯化钠注射液溶解与稀释，因可产生沉淀。

1.5 甲磺酸培氟沙星注射液本品与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配伍禁忌，可产生沉淀。

1.6 盐酸胺碘酮注射液不得在同一注射器内与其他制剂混合。使用稀释液时只能用5%葡萄糖溶液，禁用0.9%氯化钠注射液稀释。

1.7 注射用泮托拉唑，稳定性受pH值影响，pH值低于7.0时溶解度降低；其pH值在7～8时，4h内随时间延长而出现沉淀；pH值高于8.0时，4h内稳定。故应用盐水溶解。

2 溶媒的量

对于那些需要限制水输入量的患者(肝硬化腹水、心衰)，以及需要迅速把药输完提高血药浓度的，应该用100ml液体配伍。而如氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。阿奇霉素说明书要求0.5g加入250ml或500ml，但临床往往加入100ml溶媒中，这样很容易造成静脉炎，给患者造成不必要的痛苦。溶媒量的选择原则上按药品说明书上规定配液要求的配制，不应一味地用最少的量溶解药物。

3 滴速问题

输液速度对药物疗效的影响是我们工作常遇到的问题。常规成人60～80滴/min，儿童20～40滴/min,对需要输进药物又限制体液或维持血压者20滴/min，如心肺肾功能不全患者输液速度不超过30滴/min，而大出血严重脱水患者迅速滴入控制在90滴/min[1]。

3.1 慢速输液 慢速:1ml/min。颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2～4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。硝酸异山梨酯、硝酸甘油、氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢。依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h。参麦注射液需严格控制滴速，每分钟滴速不应超过40滴，否则可能导致胸闷、气急等不适症状。川芎嗪需缓慢滴注，3～4h滴完。万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。

3.2 快速输液 快速:15ml/min。严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6～8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不足的休克病人，抢救开始1～2h内输液速度15ml/min以上。需要快速注射如20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达250～300滴/min（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度）。

3.3 一般速度 5ml/min。补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输入某些液物（如抗菌药物、激素、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右，即通常所说的输液速度60～80滴/min.

3.4 随时调速 据治疗要求不同,输液需按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定（80～100/60～80mmHg）又不致使血压过分升高为宜。去甲肾上腺素滴速可维持在4～20μg/min，阿拉明滴速维持在30～800μg/min等。多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。

那么如何换算药物输液速度？一般是20ds=1ml，每小时输入量（ml）=每分钟滴数×4；每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷[输液总时间（h）×4]；输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷（每分钟滴数×4）。

4 需要避光输液的注射剂；临床上往往容易忽视，下面几种药物输液时应给予充分重视。

4.1 如注射用硝普钠静滴时，输液器要用铝箔或不透光材料包裹使其避光。本品对光敏感，溶液稳定性差，光照下分解加速，硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠。然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。因此该注射液应临用前配制，避光滴注，并于12h内用完。如变为暗棕色，橙色或蓝色，应弃去不用。

4.2 硝酸甘油注射液 静脉使用本品时须采用避光措施。静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置。

4.3 尼莫地平注射液 在散射性日光或人工光源下，使用本品10h内不必采取特殊的保护措施；如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下, 应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管, 或用不透光材料将输液泵及输液管包裹。尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性, 应避免在太阳光直射下使用。

4.4 氟罗沙星注射液 避光缓慢静脉滴注。不能与多价金属离子Ca2＋、Mg2＋等溶液在同一输液管内使用。本品可引起光敏反应,至少在光照后12h才可接受治疗,治疗期间及治疗后数天内应避免过长时间暴露于明亮光照下。本品对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌活性下降。光促反应为放热反应，在溶液状态和有氧的条件下更易发生。

4.5 含有不饱和碳键的药物 两性霉素B等均需避光注射医护人员应做到心中有数，避免不良反应的发生。

5 避免配伍禁忌，促进合理用药

当应用一种药物疗效不佳时，就需要选择其他的药物进行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。如盐酸氨溴索注射液与头孢哌酮舒巴坦，头孢曲松存在配伍禁忌，左氧氟沙星与二羟丙茶碱，洛美沙星与呋塞米，注射用美洛西林钠与多索茶碱之间存在配伍禁忌，奥硝唑与灯盏花素，炎琥宁等等都存在配伍禁忌的报道屡见不鲜。这就要求医护人员在用药之前养成阅读药品说明书的习惯，护士在输液时应加强巡视及时发现问题，再者应加强学习，新药层出不穷的今天就显得尤为重要，静脉注射配伍禁忌表还不是很完善，应多翻阅期刊杂志，利用互联网上的资源，善于积累直接和间接经验，服务于临床，避免类似的不良反应发生。

6 序贯输液的次序问题

两种药物联合应用，特别是有新药存在时一定详细阅读药品说明书，全面了解新药特征，在不了解配伍结果时应该慎重处理如需同时应用两种药物之间应用输入少量生理盐水或葡萄糖注射液冲管以避免直接接触，保证病人用药安全。对患者用相同性质色两种药物时采用间断给药方式，比如脑水肿患者经常下医嘱；20%甘露醇静脉点滴，12h/次。呋塞米静脉点滴，12h/次，护士可能会连着用，这样会导致患者利尿过度，产生低血压。通常临床会采用间断疗法即20%甘露醇（9：00,21：00），呋塞米（3：00,15：00）分时段给药[2-3]。

总之，静脉输液是临床常见的护理操作，但要把安全用药真正落到实处，需要医、药、护三者应密切配合，重视细节，有效地规避各种输液风险，使药物安全用于临床，发挥药物的最大效能，安全、合理、有效地用药，为患者提供优质的服务。

[1]陈瑞玲,赵志刚.关于静脉滴注给药速度的几个问题[J].临床药物治疗杂志,2007,5（6）：43-45.

[2]丁美幸,张艳丽.合理安排静脉输液顺序的护理体会[J].中国误诊学杂志,2008，8（35）：86.

[3]李清,曹长英,朱远见,等.应用留置针静脉输液的护理体会[J].当代医学,2010(27):130-131.