输尿管镜手术致输尿管损伤处理及预防

利宏泰 张东文 王磊

输尿管镜手术是较为普及的一种微创手术[1]，在泌尿外科中广泛使用，尤其是治疗输尿管结石，但其对输尿管壁有一定的损伤，而全层长段输尿管撕脱损伤为最严重的并发症[2]。因此，实施输尿管镜手术需注意防止输尿管损伤，若发生损伤要及时给予正确处理。本文选取2006年1月至2011年1月在我院行输尿管镜手术的患者共380例进行回顾性分析，总结和分析输尿管损伤的原因，并提出预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年1月至2011年1月在我院行输尿管镜手术的患者共380例，其中男性297例，女性83例，年龄5～85岁，平均43.6岁。病程2天～5年。由于输尿管、血尿未知原因梗阻、怀疑输尿管、肾盂站位等进行输尿管镜手术76例，进行输尿管镜下输尿管狭窄内切开术4例；输尿管结石312例，其中双侧输尿管结石12例，结石长径为0.6cm～2.5cm，平均为1.01cm，双频激光碎石117例，气压弹道碎石198例。由于妇科手术损伤输尿管及盆、腹腔肿瘤导致梗阻性肾衰进行输尿管镜直观6例，留置双J管后双J管远端回缩输尿管镜下拔除双J管2例。

1.2 方法

全部患者均进行硬脊膜外麻醉或全麻，取截石位。应用奥林巴斯8.6/9.8Fr输尿管硬镜，在电视监视下降输尿管镜经尿道插入膀胱，于输尿管中置入F3导丝，采用“上挑式”在液压扩张下入镜，进入输尿管后降低水流灌注压，保持视野清晰，边观察边进镜。采用广州捷伦医疗器械有限公司APL气压弹道碎石机。输尿管狭窄于斑马导丝的引导下进行狭窄内切开。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，其中计数资料采用x2检验。若P＜0.05，则差异具有统计学意义。

2 结果

全部患者的手术时间为9min～155min，平均39.3min。一共有19例输尿管镜术致输尿管损伤（5.00%），其中输尿管穿孔6例（1.57%），输尿管口严重撕裂3例（0.79%），输尿管黏膜袖状剥离5例（1.13%），假道形成3例（0.79%）。17例输尿管损伤患者留置双J管保守治疗，3例开放手术。

6例输尿管穿孔中，发生输尿管结石5例，其中4例发生在碎石过程中，1例发生在进镜过程中；1例发生在输尿管狭窄内切口病人，狭窄段下方由于不慎被电钩划破导致穿孔。有5例输尿管镜成功跨过穿孔留置双J管，有1例由于未找到正常输尿管管腔改为开放手术，取石及修补穿孔。

3例输尿管口严重撕裂均发生于输尿管镜下碎石取石患者中，其中2例输尿管口过细，1例输尿管口开口靠后外一侧，均出现在置镜过程中，术后留置双J管，未进行特殊处理。

5例输尿管黏膜袖状剥离是由于输尿管结石，发生位置于顺光壁间段或以上，均在输尿管下端，在进镜过程中由于输尿管管腔过于细小，勉强进镜而发生输尿管黏膜袖状剥离。

3例输尿管假道形成中有1例盆腔肿瘤，2例输尿管结石，均发生在输尿管进镜过程中，因导丝引导偏离管腔导致黏膜下假道形成。

3 讨论

输尿管镜手术在临床上已广泛用于输尿管疾病的诊断和治疗，且逐步取代了传统的开放手术。但由于使用输尿管镜方式不当、操作技术不熟练、器械配备不完善、患者病情复杂等因素会对输尿管产生一定的损伤。因此，预防和正确处理输尿管损伤尤其重要。

在手术过程中操作细腻轻柔，保持视野清晰，尽量不在同一部位反复操作，输尿管导丝经过弯曲段修正弯曲等能防止和降低输尿管穿孔的发生。采用输尿管口扩张器或输尿管镜液压灌注泵进行液体扩张后于斑马导丝引导下进镜能够预防输尿管口严重撕裂，在术中预防膀胱过度充盈导致输尿管口侧向移位也能减少输尿管口撕裂[3]。术中及时发现将导丝、导管、输尿管镜回抽，于输尿管镜直视下将导丝、导管回到正确的输尿管腔中，一般不会将损伤继续加大。发生输尿管黏膜袖状剥离应停止继续进镜，留置导丝，采用输尿管扩张器扩增输尿管后再进镜或改用细的输尿管镜，若仍无法进镜可留置双J管，4w后再行处理病变。

综上所述，提高认识输尿管手术致输尿管损伤，采取正确的操作技术，及时作出准确的判断和处理，可预防和降低输尿管镜手术对输尿管的损伤。

[1]黄永明,严坤,林斌,等.经皮肾穿刺输尿管镜治疗上段输尿管结石68例分析[J].当代医学,2010,16(27):96-97.

[2]王进,李琦,张建华,等.输尿管镜手术致输尿管长段撕脱的诊治[J].山西医科大学学报,2011,42(4):350-351.

[3]沈瑞林,汤志灵,白志强,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(10):628-629.