Ahmed青光眼阀植入术治疗新生血管性青光眼

于兰 袁小江 廖明星 史萍

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）属于难治性青光眼。由于原发疾病的复杂性与NVG本身的特殊性，治疗效果难以令人满意。新生血管性青光眼药物治疗效果不好，行单纯的滤过手术的成功率又低，故近年来青光眼阀门植入手术已取代了单纯的滤过性手术。其中Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve，AGV)由于其单向压力阀门设计，应用较为广泛。湖南省怀化市第一人民医院自2008年实施AGV植人治疗NVG，取得较佳效果，现将手术效果及经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月～2011年6月，在湖南省怀化市第一人民医院眼科采用AGV植入术治疗NVG32例(32只眼)。引起NVG的病因有糖尿病性视网膜病变17例(17只眼)，视网膜中央静脉阻塞10例(10只眼)，视网膜静脉周围炎例(5只眼)。选择采用可松解缝线的病例20例(20只眼)作为实验组，其中男12例，女8例；右眼13例，左眼7例；年龄21～75岁；术前眼压41.3～68.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均(53.2±4.3)mmHg；术前矫正视力：3只眼无光感，5只眼光感，3只眼眼前手动，5只眼眼前数指，3只眼0.05，1只眼0.1。选择既往未采用可松解缝线的病例12例(12只眼)作为对照组，其中男7例，女5例；右眼8例，左眼4例；年龄25～73岁；术前眼压42.1～67.9mmHg，平均(54.5±4.1)mmHg；术前矫正视力：5只眼无光感，1只眼光感，3只眼眼前手动，2只眼眼前数指，1只眼0.1。全部病例均有虹膜新生血管生长，虹膜红变明显。合并程度不同的角膜水肿，虹膜后黏连5眼，瞳孔扩大17眼。房角检查：全部患眼均有不同程度的房角新生血管。

1.2 手术方法

实验组：常规球周麻醉，在颞上或鼻上象限做以穹窿部为基底的结膜瓣，钝性分离暴露赤道部巩膜，在赤道部巩膜表面、筋膜组织下放置0.4mg/ml丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）3～5min后，用200ml生理盐水冲洗。取Ahmed青光眼阀，自引流管开口注入生理盐水以证实阀门通畅。在引流管盘连接处的引流管旁平行放置一段长约15mm 5-0聚丙烯线，再用6-0可吸收缝线将引流管后端与聚丙烯线一起结扎，然后调整此线位置使其前端位于结膜下距结膜切口1mm处，以便术后拆除。在结扎线的近前房一侧的导管的一面用4号针头扎2～3个小孔备用。用7-0尼龙线将引流盘前缘固定颞上(或颞下)巩膜壁上，盘前缘距离角膜缘10～12mm。在引流管进入前房相应角巩缘后5mm开始，用超乳隧道刀做一巩膜隧道至角膜缘后界，再用7号针头于隧道内平行于虹膜行前房穿刺，将引流管前端置于角膜面上，在角巩缘内2～3mm处将管斜形(呈45度角)剪断，将其尖端斜口沿着巩膜隧道及角膜缘穿刺口插入前房内，管的位置在角膜与虹膜面之间，长约2mm，管斜口朝向角膜面，用10-0尼龙线在巩膜隧道外口后固定引流管于浅层巩膜。连续缝合结膜。地塞米松结膜下注射，包扎术眼。术后给予抗生素及激素点眼，托吡卡胺活动瞳孔[1]。对照组：按上述步骤行AGV前房植入术，术中未预制可拆除缝线、未结扎引流管、未在引流管上扎孔。

1.3 术后处理

常规局部用药，包括滴用抗生素、糖皮质激素类药物3～4周。观察眼压情况。实验组如眼压在15mmHg以上予以眼球按摩。如眼压在21mmHg以上在表麻下抽出聚丙烯线。术后随访6～32个月。

1.4 手术成功标准

①成功：眼压≤21mmHg，不加用或加用抗青光眼药物。②失败：加用青光眼药物，眼压仍＞21mmHg。长期低眼压出现严重并发症或无光感。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0软件对结果进行分析。

2 结果

2.1 术后视力

提高：实验组10眼，最高为0.2，对照组5眼。无变化：实验组8眼，对照组4眼。视力下降：实验组2眼，对照组3眼。无l眼因手术而导致视力丧失。

2.2 术后眼压情况

实验组随访6～32个月，平均(10.31±4.25)个月，最后随访平均眼压(21.8±3.5mmHg)，有效率为80%（16/20）；对照组随访6～32个月，平均(11.21±3.95)个月，最后随访平均眼压(22.5±3.9)mmHg，有效率为75%（9/12）。两组眼压控制情况的比较无显著性差异(P＞0.01)。早期高眼压：实验组3只眼，予以眼球按摩可下降至正常，对照组未出现。

2.3 术后并发症

术后早期Ⅱ级以上浅前房的发生率：实验组2只眼，2/20(10%)；对照组7只眼，7/12(58.33%)；两组间浅前房的发生率比较差异有显著性差异(P＜0.01)。

其它并发症：术后早期高眼压1只眼，对照组5只眼，经治疗后吸收。对照组与实验组均未出现无引流管侵蚀与外露、引流盘脱出、脉络膜脱离、角膜失代偿、长期低眼压、恶性青光眼等并发症。

3 讨论

新生血管性青光眼是指虹膜和小梁有新生的纤维血管膜，血管膜收缩使虹膜与小梁和角膜后壁粘连，阻碍房水流出所造成的青光眼。以虹膜表面及房角出现新生血管伴眼压升高为特征，临床易继发于视网膜缺血性疾病，是致盲的重要原因。新生血管性青光眼是目前难治性青光眼之一，其原因是：药物治疗效果不佳，手术易引起出血，炎性反应，组织增生和瘢痕化，造成术后滤过道阻塞等并发症，加之原发眼底病变严重，因而眼压更难以控制，视力预后不良[2]。其对一般抗青光眼的药物及手术治疗均不敏感，常规的滤过性手术成功率仅为11～33%[3]，近年来阀门植入手术治疗新生血管性青光眼可明显提高疗效，且严重并发症少，用青光眼阀植入术治疗NVG，目的是控制眼压和改善眼组织缺血、缺氧状态，青光眼阀的作用是通过单向的引流管将前房内的房水引流到位于赤道后的引流盘周围疏松的结膜筋膜下组织中，从而降低眼压。不同作者报道的各种青光眼引流置人物在治疗难治性青光眼中的总成功率不尽相同，从55%到86%不等[4]。本文两组病例术中均联合应用MMC植入AGV，实验组最后随访平均眼压(21.8±3.5mmHg)mmHg，有效率为80%；对照组最后随访平均眼压(11.21±3.95)mmHg，有效率为75%，均表明联合MMC的AGV植入术是治疗治疗NVG的有效手段。MMC对成纤维细胞有强大的抑制作用，且在手术中一次性应用MMC能减少瘢痕形成，利于球结膜下有功能滤泡的形成，提高手术成功率。在引流物植入术中联合应用丝裂霉素，能有效地抑制滤过泡引流盘周围成纤维细胞的增生，提高眼压控制的有效率，提高远期疗效，且不会增加并发症[5-6]。

AGV植入术后早期低眼压、浅前房是最常见的并发症。实验组患者术中使用了可吸收缝线部分结扎引流管，可限制术后早期房水引流过畅，避免术后眼压急剧下降引起脉络膜脱离等并发症。实验组AGV植入术后早期未出现浅前房较对照组低(P＜0.01)。术中采用6-0可吸收缝线带1根5-0聚丙烯线作管外环绕结扎，术后根据眼压、前房情况，适时予以抽除该线，开放部分引流管径，增加房水引流。6-0可吸收线在1个月左右自行吸收，引流管得以全部开放，但此时引流盘周围的纤维包裹囊腔已经形成，对房水外流具有一定阻力，从而减少术后早期浅前房低眼压的发生。

实验组在结扎线的近前房一侧的导管的一面用4号针头扎2～3个小孔，通常情况下小孔闭合无渗漏，当术后眼压较高予以眼球按摩加压时小孔开放，房水通过小孔渗出，以防止因术后早期眼压高过早抽除5-0聚丙烯线而发生浅前房、低眼压。如按摩眼球后眼压仍未能降至正常再考虑抽出聚丙烯线，如此房水引流及眼压降低有一个渐进的过程，可避免眼压骤降导致新生血管扩张出血、脉络膜脱离的发生。

实验组抽线技巧：予以患者点丁卡因2次表面麻醉后，在裂隙灯显微镜下选择聚丙烯线靠近角膜缘头端处，剪开结膜约2mm小口，暴露5-0聚丙烯线，镊子夹线抽出即可。

Ahmed青光眼阀设计有一个硅胶弹性套阀，眼压大于8 mmHg时阀门开放，由于它有一阀门控制房水引流，故其术后发生低眼压、浅前房较其他引流植入物低[7]。但两组病例仍不能完全避免浅前房的出现，原因可能为：①前房穿刺处引流管周渗漏，且在瞬目、点眼等一过性压力增加时可能加重渗漏导致低眼压、浅前房；②高眼压状态持续过久及术前房水抑制剂的使用，睫状体功能受到抑制房水分泌减少导致低眼压、浅前房。

实验组与对照组均采用经巩膜隧道内植入引流管，可以防止覆盖引流管的结膜及引流管发生糜烂、侵蚀，并有同定引流管作用。未覆盖异体巩膜，两组无1例发生引流管暴露，该方法简便易行，无须另备异体巩膜材料，以免在异体巩膜缺乏时无法开展手术。

因此，Ahmed青光眼阀植入术是治疗新生血管性青光眼有效可行的方法，联合MMC可提高手术成功率，采用可松解缝线可减少术后浅前房的发生及其引起的一系列并发症。操作简便、痛苦少、创伤小，不受眼屈光间质混浊所限，手术效果较好，及时解除病人痛苦并挽救了有用视力。

[1]孟娜,任百超.青光眼房水引流装置的研究进展[J].国际眼科杂志，2005，5(4)：715.

[2]张梅菊,刘丽萍,吴忠海.新生血管性青光眼病因分析［J］.山东医大基础医学院学报，2000，14(5)：317-318.

[3]孙兴怀.难治性青光眼的治疗［J］.国外医学眼科学分册，1995，19(1)：26.

[4]Perkins TW,Cardakl wf,Eisele JR,etal.Adjunctive mitomycin C in Molteno implant surgery［J］.Ophthalmology,1995,102:91-97.

[5]Kurnaz E，Kubaloglu A，Yilmaz Y，et a1.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation［J］.Eur J Ophthalmol,2005,15(1)：27-31.

[6]Costa VP，Azuara-Blanco A，Netland PA，et a1.Efficacy and safety of adjunctive mitomycin C during Ahmed glaucoma valve implantation：a prospective randomized clinical trial［J］.Ophthalmology,2004,111(6)：1071-1076.

[7]徐丽,栾树林,许贺.Ahmed青光眼阀植入联合玻璃体切割术治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志,2007,25(1)：87-90.