小柴胡汤新用

(遵义市中医院，贵州 遵义 563000)

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，具有和解少阳，扶正达邪之功，为治疗伤寒少阳证的基础方，又是和解少阳法的代表方，临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点，临床上只要抓住前4症中的一二主症，便可用本方治疗，不必悉具。笔者临证灵活运用本方，治疗内科疑难杂证，疗效独到，现举例如下。

1 关格

张某，男，82岁，2010年4月就诊。反复口干、肢软乏力8年，加重伴心悸1周。患者8年前于遵义医院测血糖18.3 mmol/L，后确诊为Ⅱ型糖尿病，一直予降糖治疗(具体不详)，3年前遵医嘱予重组胰岛素皮下注射控制血糖，期间因血糖波动多次调整用量，近期予早、晚餐前各20 u、18 u皮下注射，血糖控制尚可，5年前诊有糖尿病肾病，2年前伴发慢性肾功能衰竭，于遵义医院治疗，尿素氮20.8 mmol/L,肌酐958 ummol/L，予以透析治疗后改善，现于遵义医院1周2次透析，尿素氮10～14 mmol/L，肌酐500～550 ummol/L。1周来，患者无明显诱因感心悸，胸闷，夜间尤甚，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，口苦，伴头晕，纳差，眠差，腰膝酸软无力，大便2～3 d 1次，夜尿3～4次，舌体瘦、暗，苔白腻，脉沉细。心脏彩超：左室稍大，室间隔及左室后壁增厚，主动脉瓣钙化并中度返流，心包少量积液(量约100 mL)。血常规示:Hb 86 g/L,HCT 245 L/L。尿常规:尿蛋白++。生化检查示：肌酐560 ummol/L，尿素氮12.8 mmol/L，补体C 40.5 mg/dL,C-反应蛋白，8.2 mg/L，钙2.04 mmol/L。西医诊断：1)Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变；2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，合并心包积液。中医诊断：1)关格(关格期)；2)消渴。辨为气阴两虚，胆胃不和，此证乃虚实夹杂之证，遵循急则治其标，缓则治其本的原理，此证宜治标为主，辅以治本，方以和解少阳，兼补胃气，益气养阴。用小柴胡汤合温胆汤加减:柴胡15 g，太子参30 g，黄芩15 g，大枣3枚、生姜10 g，半夏10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹12 g,苏叶12 g，火麻仁15g(打碎)、生地黄15 g，丹参30 g,生甘草6 g。5剂后心烦喜呕、纳差、心悸、胸闷、胸胁苦满明显好转，精神好转,大便每日1～2次，查舌暗苔白，原方改火麻仁10 g，加益智仁30 g。再进5剂，胸闷、胸胁苦满基本消失，纳食尚可，精神可。

按:本例关格其病机是脾肾虚损，阴阳气血不足，气化升降功能失常而致浊邪潴留，壅塞三焦，脏腑功能损害与浊邪弥漫壅塞交结，由于脾肾衰败，水毒潴留，气化严重障碍，浊阴不得下泄，上犯脾胃，胆胃不和，三焦不畅，从而出现上症，治疗应先使脾胃升降有序，浊邪外出有路，三焦通调，故以小柴胡汤合温胆汤疏利三焦，调达上下，宣通内外，以温胆汤理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，两者共奏健脾和胃利胆、和解枢机、扶正祛邪之功。

2 脑卒中

苄某，男，61岁，2008年4月就诊。乏力，消渴10年，加重伴头晕，肢麻1周。既往Ⅱ型糖尿病10年，高血压病5年,不规律服用二甲双胍、达美康、辛伐他汀、肠溶阿斯匹林、寿比山、蒙诺等，血糖控制不佳。化验示：UA：551 mmol/L，TC：6.00 mg/dL，脑CT示：左侧放射冠腔隙性脑梗塞、基底动脉局限性狭窄、右侧大脑中动脉额支硬化样改变。超声示：双颈动脉粥样硬化、脂肪肝、下肢动脉轻度粥样硬化。刻诊：头晕沉重，头晕呈一过性，语言不利，右侧肢体麻木，乏力困倦，食少纳呆，烦渴欲饮，口干口苦，五心烦热，小便频数量少，大便不爽，舌淡红胖苔白腻，脉弦细滑。西医诊断：1)糖尿病脑血管病；2)Ⅱ型糖尿病；3)高血压病3级极高危；4)高脂血症；5)高尿酸血症。中医诊断：1)脑卒中；2)消渴。辨为气阴两虚为本，肝胆郁火、痰浊中阻为标。虚实夹杂，宜标本兼治，和解肝胆，燥湿化痰，补益气阴为法。以小柴胡汤、半夏白术天麻汤和玉液汤化裁。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，炙甘草6 g，白术15 g，天麻10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，苍术10 g，黄芪30 g，葛根15 g，鸡内金10 g，山药15 g，薏苡仁30 g。水煎服，进10剂后，自觉精神好转，头晕肢麻大减，语言流利，偶有头晕、乏力，口干微苦，大小便正常，舌淡红胖苔薄白腻，脉弦细滑。2诊原方加荔枝核15 g，女贞子15 g再进10剂，诸症消失。

按:本例脑卒中，其病机是在消渴病日久，气阴两虚，炼液为痰，痰浊中阻的基础上，复加情志郁怒，肝郁化火，肝阳暴张，而致痰浊郁火痹阻脉络，气血逆乱，上冲犯脑所致，为虚实夹杂之证。肝性刚烈，以血为体，以气为用，体阴而用阳，忌刚宜柔，调和为上，故以小柴胡汤调达上下，宣通内外；半夏白术天麻汤祛痰湿瘀浊；玉液汤针对气阴两虚的根本益气养阴以治其本；2诊中加荔枝核、女贞子加大滋阴理气通络的功效，并有降糖作用。

3 胸痹

宋某，女，52岁，2008年5月就诊。阵发性胸部憋闷2月，复发加重4 d。患者2个月前生气后出现胸部憋闷，于遵义医院诊为非Q波心梗，行冠脉造影示：前降支中段99%狭窄，并行支架术，规律服用肠溶阿斯匹林、舒降之、玻立维、倍他乐克、蒙诺、消心痛等药，病情好转出院。近4 d来又多次出现胸部憋闷症状，含服硝酸甘油半小时缓解，多于饱餐及生气后发作，于遵义地区医院查：ECG：V1-V4T波浅倒，心梗3项正常，血压120/80 mmHg。西医诊断：1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)，窦性心律，心界不大，心功能1级;2)高血压病2级(极高危)。患者拒绝入住院，刻诊：阵发性胸闷，形体肥胖，胸胁苦满，心烦喜呕，虚烦不眠，不思饮食，舌淡苔薄黄腻，脉弦滑，辨证为少阳证，胆胃不和，治宜和解少阳，清胆和胃，方以小柴胡汤合温胆汤加味：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，生姜9 g，大枣3枚。水煎服。5剂后胸闷消失，情绪安定，纳食好转，睡眠仍差，偶恶心，舌淡苔薄黄，脉弦滑，效不更方，再进5剂后诸症消失，嘱畅情志，清淡饮食。

按:本例胸痹，以肝胆郁热，胆胃不和，痰热上扰为病机，致胸阳失展而不运，出现胸部憋闷；患者形体肥胖，痰湿之体，加之生气后肝胆气机不利，见胸胁苦满；胆火内郁，木克脾土，出现心烦、不欲饮食；胃失和降则喜呕；痰热上扰，心神不安出现虚烦不眠，故以小柴胡汤和解少阳，调畅气机；温胆汤化痰清胆和胃，方中枳实易枳壳且配桔梗理气宽胸效佳，如此气机畅、胆胃和、痰浊清则病自愈。