“胆咳”证治之初探

陈常富

405400　重庆开县陈常富诊所



·临床经验·

“胆咳”证治之初探

陈常富

405400重庆开县陈常富诊所

【摘要】“胆咳”之证，临床时有所见，属少阳病、内伤咳嗽范畴，具有病程较长，夜半后咳嗽发作或加重，白天减轻的特点，常伴夜间发热、汗出、咽痒；晨起口苦、咽干、口渴等症状，若固守常法，见咳止咳，必致治疗无效、病情迁延。故当“治病求本”，宗和解少阳之法，随证加减治之而效。

【关键词】胆咳；和解少阳；咳嗽

“胆咳”之名，首见于《内经·咳论篇》：“肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”似属内伤咳嗽范畴，为咳嗽从单纯变复杂，病位扩散、病势发展、病情加重的表现，所谓“五脏之久咳，乃移于六腑”[1]。《诸病源候论·咳喘病诸候》将其列为十咳之一，并进一步补充了胆咳的症状，“九曰胆咳，咳而引头痛，口苦是也”。胆咳一证，虽文献早古有载，但因其病机不明、病症不详、治法未备、方药缺如，故后世罕有提及，临床鲜有报道；而证之临床，时有所见，并独具特征。笔者就多年临床所得，浅述于后，以供同道参考，不妥之处，敬请斧正。

1胆咳的病因病机

人体脏腑相表里，经脉相络属，四肢百骸，五官九窍，内外上下，浑然一体。肺主气、司呼吸，朝百脉、助心行血，行水而主制节。无论外感之邪、内伤之因，只要病及于肺，必致肺失宣肃、肺气上逆，发为咳嗽，故“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[1]；若病因不除，病情不愈，又可反致气血水液运行失常，脏腑功能紊乱，气滞为郁，血积成瘀，水聚生痰成饮，病至迁延深重，而进一步引起咳嗽，“胆咳”便是其中情形之一。

胆，其腑藏精汁而寄相火、主决断而喜疏泄；其经脉起于“目锐眦”(《灵枢经·经脉》)，“上肝贯心，以上挾咽”(《灵枢经·经别》)，且“咽为之使”(《素问·奇病论》)，是肺之门户。经腑相连，通达内外，若胆病循经犯咽，致门户不宁，则肺气受扰。肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽，“胆咳”之证由此而成。

2“胆咳”的发病特点

2.1夜间咳嗽剧烈，白天不咳或咳嗽较轻

此乃胆咳的主要特点，并为其主症。咳嗽以下半夜为甚，这是胆咳发病的时间特点。因胆与足少阳胆经相连，属少阳经腑为病，“少阳病，欲解时，从寅至辰上”[2]。关于“欲解时”，历代医家均释为“(病情)可能得到缓解的时候”[2]，而今人刘绍武先生伤寒“三部六病”传人康守义却独具慧眼、石破天惊地指出：“解”字应按“了解”“认识”的意思理解[3]。意为要了解少阳病发病或加重的时间，当在寅至辰(凌晨3～9时)这段时辰里，此极切合临床实际，因为疾病发生或加重的时间规律，是可询及和发现的(如阳明腑病的日晡潮热，肾阳虚衰之“五更泻”等，均具此特点)，而同一类疾病的预后，则因其感邪有轻重、体质有强弱而很难千篇一律地准确预测和断定，即使是在医学高度发达的今天，故历代医家的注释似与临床实际不符。下半夜为24点之后，为厥阴(1～7时)、少阳(3～9时)主令之时，少阳厥阴互为表里，且《内经》明言“肝咳不已而胆受之”。故下半夜咳嗽或加重，是胆咳的特征性症状，此与少阳发病时间是相符的。

2.2病程较长，迁延不愈

无论是外邪循经传腑，还是肝咳胆受，其必然有一发展过程，故病程较长；又因“五脏之久咳，乃移于六腑”是病情加重的表现，加之医者诊难识证，治不得法；患者多为少阳体弱，抗病乏力，故易迁延不愈。

2.3主要兼症

多伴夜间咽痒、发热、上身多汗；晨起口苦、咽干，口渴泛呕等症。阳热之体，常兼心烦、失眠；阴盛之人，时有腹胀、便溏。

胆咳之兼症，尽管文献有“胆咳之状，咳呕胆汁”的记载及“胆咳，咳而引头痛，口苦是也“的描述，但临床所见，非止于此，而有其经腑同病的特点。少阳本小阳，寅、辰乃经气自旺之时，少阳胆气奋力抗邪，邪郁于经则发热、汗出，夜间为甚；腑热上逆则口渴、口苦，晨间尤剧。胆热循经上扰，则咽痒、咽干而咳嗽；累心及胃则心烦、失眠而泛呕。少阳、三焦，经脉相交，经气相注，若少阳病及三焦，气化不利，水运失常，不归正化，蕴为痰湿，流患于脾，气机不利，健运失常，则脘腹胀满、大便溏泄。而“咳呕胆汁”，属于病情较重之时，故临床并不常见。

3胆咳的治疗

“治病必求其本”[1]，其病在胆不在肺，徒治肺不治胆，则必然无效。当宗“和解少阳”之法，并随与太阳、阳明、太阴兼病偏重之异，酌选柴胡剂类加减用药，且忌汗、吐、下法，徒伤正气，务使少阳邪气得解，则咳嗽自愈。

4病案举隅

患者，男，55岁，农民，2015年10月9日诊。咳嗽月余不减，打针输液罔效。自述每于夜半后则自觉发热(体温不详)、多汗，咽痒、干咳无痰，口苦、晨间尤剧，脘腹胀满，不思饮食，渴不欲饮，大便溏薄，舌边尖红，舌苔厚腻微黄，余无不适。血、尿、便等常规检查(-)，胸部摄片无异常发现。此乃邪犯少阳、三焦不利之胆咳，予以柴胡桂枝干姜汤合半夏厚朴汤化裁，以和解少阳，化饮止咳，处方：柴胡20 g、黄芩12 g、桂枝12 g、炮姜10 g、天花粉20 g、牡蛎30 g、炙甘草10 g、紫苏叶12 g、香附12 g、半夏15 g、陈皮15 g、厚朴15 g、杏仁12 g、枳壳12 g。5剂，水煎服，每天1剂。

2015年10月16日第二诊，服药2剂后，则咳嗽、咽痒、夜汗消失； 5剂服毕，食欲大增，已无口苦、腹满，腻苔已退。继以原方出入，再进5剂调理善后。

按夜半后至晨间，为少阳主令之时，故《伤寒论》曰“少阳病欲解时，从寅至辰上”。“寅至辰上”即寅、卯、辰三个时辰，相当于上午3～9时。邪至少阳，郁而不解，故咳嗽迁延不愈。少阳本小阳，寅、辰乃经气自旺之时，少阳胆气奋力抗邪，在经则表现为发热、汗出，夜间为甚；在腑则见口渴、口苦，晨起尤剧。三焦气化不利，水液代谢失常，不归正化，蕴为痰湿，流患脾胃，故脘腹胀满、不思饮食，大便溏薄。气不布津，则渴不欲饮。咽为胆经别使，邪气循经上扰，则咽痒。故取柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温化水饮，半夏厚朴汤化痰开郁，祛邪达表，更以叶天士茯苓饮之杏仁、枳壳宣肺止咳。

5结语

治病不在巧，而在理与药。“胆咳”之病，临床时有所见，历代虽无专方专药可以借鉴，但只要把握其症状特点，掌握其发病规律，熟悉其病因病机，不见咳止咳、套用常法，灵活运用中医理论，辨证论治，就一定能取得较好疗效。

参考文献

[1]内经[M].2版.王洪图，主编.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]汉·张仲景.伤寒论[M].2版.熊曼琪，主编.北京：人民卫生出版社，2013.

[3]康守义.中医三部六病翼试伤寒论[M].北京：中国人口出版社，2009.

(本文编辑： 蒲晓田)

(收稿日期：2015-12-09)

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.016

作者简介：陈常富(1968- )，大专，主治中医师。研究方向：妇科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com